骨牌理论,也称作多米诺骨牌理论。该理论以为,一种可避免的伤亡事端的发作,量一系列事件次序发作的成果。它引用了多米诺效应的根本意义,以为事端的发作,就好象量一连串笔直放置的骨牌,前一个倒下,导致后边的一个个倒下。当最终一个倒下,就意味着损伤成果发作,其原理如上图所示。
开始,海恩(Heinrich)以为,事端是沿着如下次序发作、开展的:人体自身→按人的毅力进行动作→潜在的风险→发作事端→损伤。这个次序标明:事端发作的开始因素是人的自身本质,即生理、心理上的缺点、或常识、认识、技能方面的疑问等,按这种入的毅力进行动作,即出现设汁、制造、操作、维护错误;潜在风险,则是由自己的动作导致的设备不安全状况和人的不安全行动;发作事端,则是在必定条件下,这种潜在风险就会导致事端发作;损伤,则是事端发作的后果。
后来,中国有关专家对此又做了一些修正,变为:社会环境和办理短缺、人为过错→不安全行动和不安全状况→意外事件→伤亡。也即是说,事端发作的基础因素是社会环境和办理的短缺,是这种因素造就了人。这儿强调了社会和办理的作用,但却疏忽了人自身的先天本质和后天本质、生理本质和心理本质。其余的内容与本来的几乎没有区别,只是更详细、更明确了。
依据多米诺骨牌理论提出的避免事端办法是:从骨牌次序中移走某一个中心骨牌。例如,尽一切也许消除人的不安全行动和物的不安全状况,则损伤就不会发作。当前,中国正在鼓起的安全文明,其意图在于消除事端发作的布景因素,也即是要造就一自己人注重安全的社会环境和企业环境,从提高人的本质方面来处理安全疑问。这样,不管从办理上、技术上都不会发作人为失误,然后以上三个环节都不存在疑问,也就从根本上处理事端发作的疑问。
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