脑卒中超早期-肢体功能康复管理，从救治生命开始……

——甘肃省中医院寄婧教授团队一路守护您的健康!

您还认为脑卒中早期生命体征稳定了患者应该躺在床上静养吗?在ICU重症期间只需要临床治疗吗?长期卧床不仅会导致心肺功能下降、深静脉血栓、肌肉萎缩、关节挛缩、还会导致骨质疏松、消化系统功能紊乱、内分泌失调、泌尿系感染等多种并发症的发生。超早期康复介入是脑血管疾病降低致残率，有效预防患者中风后各种并发症及肢体恢复功能，改善ADL能力的根本措施之一。

据2016年全球疾病负担研究估计，脑卒中是全球第二大致死原因，而我国脑卒中的发病率排名世界第一。据2020年10月发布的《中国脑卒中报告2019(中文版)》显示，2018年脑血管造成我国157万人死亡。大量的研究数据表明，在幸存下来的脑卒中患者中，有百分之50%-80%的患者有不同程度的后遗症，如肢体运动功能障碍、言语不清、关节僵硬挛缩、走路步态异常等等。其中约有75%的患者会失去劳动能力，58%的患者需要在他人帮助才能生活，而16%的患者需要长期卧床或住院护理，只有10%-20%患者能基本痊愈。

【科普讲堂】：什么是超早期康复?

超早期活动是澳大利亚bernhard等在卒中早期活动的基础上提出来的，是指在脑卒中发生后24小时内进行一定频率的下床活动(坐、站立和行走)，根据脑卒中患者的病情严重程度制订个体化的活动方案，并持续至出院。临床研究表明，脑卒中偏瘫患者超早期综合康复训练有助于调节神经生化标志物水平，减轻脑神经组织的损害程度，促进神经组织再生和修复。对偏瘫的功能恢复和降低并发症的发生，有着重要的意义。

【科普讲堂】：脑卒中超早期康复管理

卒中后大脑会进入休克期，在期间患者无法进行正确的力线运动及维持抗重力姿势，肌肉的迟缓和肌张力低下状态会自动调整神经肌肉系统，患者会寻求适应或代偿不稳定的姿势，导致不能产生功能性动作。

【康复评估】：超早期康复做好评估和监测，把握康复介入和暂停标准，制定出个性化重症康复方案，保证了患者康复的安全性和有效性。对患者要进行病情的基本评估(是否有严重器官系统功能不全或免疫损害、GCS评估、生理指标如动脉血气、体温等评估)和功能障碍的评估(肢体运动功能评估、MRC、RASS、S5Q评估、言语吞咽评估等)。

1、超早期--24H体位管理

超早期病房管理主要有良肢位摆放和体位转换，以预防压疮和肺部感染及上肢屈肌和下肢伸肌痉挛模式的出现，不同体位的转换会影响肢体屈伸肌张力的平衡。如仰卧位有利于强化伸肌，健侧卧位则可强化患侧屈肌，而患侧卧位有利于强化患侧伸肌。一般1～2H/次。包括被动、辅助或主动向健侧和患侧翻身。当主动可进行体位转换时，体位转换的训练可渐进为仰、侧卧位向坐-站立训练。

2、超早期-肢体被动运动(病情稳定后)

肢体被动运动能够增强感觉输入、预防关节肌肉挛缩，诱发主动运动出现，预防压疮、关节疼痛等并发症的发生。为诱发主动功能训练做准备。对于超早期软瘫期患者来说正确体位和被动运动训练极为重要。

3、超早期神经肌肉电刺激介入

神经肌肉电刺激是目前临床上治疗失神经支配、肌肉萎缩以刺激恢复运动及感觉神经功能的主要手段之一，超早期利用神经肌肉电刺激对偏瘫侧肢体瘫痪肌肉进行电刺激，可以预防肌肉萎缩、诱发主动运动出现。如早期对偏瘫侧髋内收肌群的刺激，不仅可以刺激主动运动出现，还可以防止髋关节外旋而引起的步态姿势异常等并发症发生。

4、脑卒中超早期-心肺康复介入训练

心肺康复介入对脑卒中超早期各功能的影响有哪些呢?

*吞咽功能：纠正呼吸模式，避免在吞咽时呼吸造成误吸，协调呼吸与吞咽的关系。

*言语功能：呼吸功能改善气流控制能力加强宜可加速言语功能恢复。

*可以降低肺部感染的几率，缩短机械通气时间，加速脱机，减少并发症。

已有充分证据表明，卧床休息对患者的心血管、呼吸、肌肉、骨骼和免疫系统等存在负面影响，并可能延缓患者的恢复进程。长期坚持正确的呼吸方式可以增加膈肌活动，减少呼吸肌耗氧量，减少呼吸困难的症状。为及早下床活动及其他康复功能训练奠定基础。呼吸方式的训练主要包括以下几种：(具体参数和方法选择依据患者情况灵活制定)

1)缩唇呼吸：患者采取坐姿，唇部缩成“吹哨声”形状。吸气时，让气体从鼻孔进入吸气后，稍微屏气。呼气时，嘴唇呈吹口哨状，每次呼气持续4~6秒。每天练习3~4次，每次15~30分钟。

2)腹式呼吸：取仰卧位，屈髋屈膝，患者放松，双手放于双肋下缘，嘱患者缓慢经鼻吸气后尽力做挺腹动作，腹部达到最大隆起后配合缩唇呼吸，每日训练10min，2次/d。

3)呼吸肌肌力训练：包括CO2过度通气法，闭值压力负荷训练器和阻力呼吸方法。患者仰卧位、立位或坐位，通过配合其他动作达到呼吸肌的锻炼，运动后，患者的紫绀，呼吸和心率均有明显改善。

4)膈神经电刺激：应用体外膈肌起搏器( EDP)，患者取坐位，4个电级贴置双侧胸大肌及胸锁乳突肌处，调整参数为频率40Hz，脉宽0.3ms，幅度80V，以患者自感适宜为佳，单次治疗时间为30min，1次1d。

5)气道廓清术：拍背、叩击、体位排痰、呼吸控制、机械振动排痰等。①拍背、叩击：患者坐位或侧卧位，使用排痰拍背器以20～30次/min的频率由下至上地叩击背部;②体位排痰：通过适的体位摆放，使患者受累肺段内的支气管垂直地面，通过重力作用排出支气管内分泌物。

【科普讲堂】中医药治疗在脑卒中超早期应用

中医药治疗是我国治疗中风病的主要特色之一，通过四诊合参，辩证论治为患者制定个体化治疗方案，患病早期方案以外治针灸为主，内服方药为辅。

*针灸主要按照中经络和中脏腑辨证论治。针灸选穴：头针(运动区)取患肢对侧头部运动区上1/5~中2/5，用平补平泻。体针取肩髃、曲池、合谷、八邪、血海、阳陵泉、太冲，三阴交施以补法。

*中药内服根据辨证分型选用不同的方剂：风痰瘀阻证使用化痰通络汤，痰热腑实证施以星萎承气汤，痰热内闭证取清心宣窍汤，痰湿蒙神证则用清醒涤痰汤，气虚血瘀证选益气化瘀汤，阴虚风动证施以育阴熄风汤。内服方药视患者病机实行一人一方，对吞咽功能障碍者通过鼻饲管定量注入。

【科普讲堂】基于bobath理念的姿势管理

1、利用本体感觉信息输入-重力和支持面的变化，通过对偏瘫侧肢体关节旋转、对线和挤压等方式加强肌肉离心控制以及延长肌肉长度;手法将肱骨头维持在关节盂内，促进患者上肢伸展够取模式，对肩胛骨位置的调整-可促进肩及上肢手的恢复，发挥脑特异性指向性治疗。

2、超早期对抗重力肌激活训练-人体的姿势控制主要依赖躯干、颈部肌肉以及腿部的抗重力肌肉，肌力的减弱会影响姿势控制机制。

3、超早期-躯干核心肌激活(腹横肌、膈肌、盆底肌和多裂肌)在姿势和运动控制中的重要性。

【科普讲堂】超早期-心理治疗适当介入

由于患者及家属在发病后，一时不能接受，通常会有否认，拒绝，恐惧，焦虑，抑郁等多种心理障碍。在治疗期间，不仅要关注肢体功能的恢复，同时也要给每位患者及家属给予心理鼓励和相关的治疗。

【温馨提示】：脑卒中康复介入越早，则并发症越少，功能恢复的效果越好。据不完全统计，80%的脑卒中患者经过早期康复可以恢复行走能力或者使用手杖辅助即可实现步行功能，生活大部分可自理;约50%的患者通过早期康复治疗可以恢复手功能。因此超早期综合而全面的康复治疗可帮助您早日下地行走，生活自理。

甘肃省中医院康复医学科是甘肃省中医院康复临床研究及治疗基地。是集医、教、研为一体，以中医传统特色康复与现代康复为诊疗特色的重点专科。近年来康复医学科多次举办全国性大型康复会议，引进先进的治疗技术，规范科室的管理模式，加强了与其他科室的合作关系，推动着我省复医学事业更好更快的发展。科室现有工作人员57人，其中副高职称4人，主管治疗师5人，其中硕士研究生7人，康复治疗师31人。科室现配有近1500平方米的康复治疗区域，设有康复评定室、运动疗法室、作业治疗室、骨科康复治疗大厅、手外伤康复治疗室、辅助支具、压力衣制作室、物理因子治疗室、言语、认知、吞咽障碍治疗室、中医特色治疗室、脊柱康复工作室、足踝特色工作室、运动损伤工作室、体态康复工作室等。结合我院骨科优势平台率先在国内开展骨科围手术期的康复治疗工作，以手外伤、关节置换、韧带重建术后的康复治疗为重点特色业务，以“骨科康复一体化”理念为支点，多学科团队合作模式，为患者提供周到细致的医疗服务及个性化治疗方案。以功能评定和功能训练为核心，构建从急性期到恢复期各种并发症处理及慢病管理等全程康复的立体诊疗模式。

现任甘肃省康复医学会副会长、秘书长，中国中医药研究促进会针灸康复分会副会长，甘肃省老年医学会骨科康复专业委员会主任委员，甘肃省中医药学会康复医学专业委员会主任委员，中国康复医学会创伤康复专业委员会常务委员，中华物理与康复学会康复治疗学组、骨科康复学组、神经康复学组委员，中国康复医学会康复治疗专业委员会委员，国际再生医学会中国区专家组委会委员，甘肃省康复医学质量控制中心主任委员。甘肃省首个“中国医师节”优秀医师称号;“2020年度康复服务行优秀个人”。从事临床康复工作30年，擅长各类中枢神经损伤、骨科(术后)、运动损伤及慢性疼痛等疾病所致的运动、吞咽言语及认知功能障碍的综合康复评定及治疗。主持完成科研课题8项，荣获省级科技进步二等奖一项，承担兰州市人才创新创业项目一项。发表国家级论文二十余篇，发明专利6项，著作四部。

【门诊时间】：每周一(上午)、周三(上午)

【门诊地点】：甘肃省中医院A座4楼康复医学科

从事康复工作11年，以脑卒中超早期运动功能康复、骨折术后早期康复评定和治疗为主。2013在全国神经康复年会进行优秀论文分享;2014年在科领导的支持下率先开展了手外伤新技术――浸润性运动疗法;2014年发表国家级论文一篇;2015年参加甘肃省第二届康复技能大赛，荣获专业组个人二等奖，团体一等奖;2017年参与完成省级科研一项，发表论文2篇;2018年参加西北第二届中青年骨科病例演讲比赛，获得个人一等奖，团体一等奖;2020成为永靖县刘家峡康复特聘省级专家;2021年荣获甘肃省快速骨科康复技能大赛个人一等奖，团体一等奖;2022年获得“甘肃省技术标兵”称号。

从事脑卒中后超早期心肺、言语吞咽治疗工作4年余，曾多次参加重症患者心肺康复治疗技术培训班，前后在四川大学华西医院、中南大学湘雅二医院学习重症患者超早期康复治疗技术。甘肃省康复医学会吞咽障碍康复专委会委员。获2022年“华佗杯”甘肃省吞咽障碍康复规范化评估与治疗技能大赛暨全国吞咽障碍康复病例大赛(甘肃赛区)一等奖、2022年西北赛区吞咽障碍康复病例大赛三等奖。

甘肃省康复医学会神经专业委员会常委，甘肃省中医药学会康复医学专委会委员，甘肃省老年医学会骨科康复专委会委员，西安国际Bobath技术推广班培训学员。从事康复工作8年余，擅长脑中风早期的康复，擅长利用手法治疗及功能锻炼解决各种原因导致足部疼痛、肿胀、足型异常、功能障碍及纠正足部生物力学。参与设计国家级专利一项，科室课题研究三项，论文三篇，著作二部。