医保基金监管工作向纵深推进 初步遏制骗保频发局面

医保基金监管工作正在向纵深推进。

国家医保局、公安部近日联合发布《关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》(以下简称《通知》)，要求各级医疗保障行政部门、公安机关高度重视查处骗取医保基金案件行刑衔接工作，形成合力，依法打击骗取医保基金违法犯罪行为，切实守护好人民群众的“治病钱、救命钱”。

国家医保局有关负责人指出，《通知》是国家医保局、公安部适应医保基金监管新形势发展，深化医保部门与公安部门在会商机制、线索通报、信息共享、宣传教育、奖惩机制等方面的协作配合的具体举措，意在加快构建医保基金行政处罚与刑事司法有机衔接、优势互补的运行机制，始终保持打击诈骗医保基金违法犯罪行为的高压态势。

中国政法大学教授张卿认为，在打击骗取医保基金违法犯罪的过程中，行政执法与刑事司法是两种不同的执法手段，通过完善这两种手段的衔接使用机制，可以加强对潜在和现实的违法行为人的震慑，进而更好地维护医保基金安全和参保人的合法权益。

初步遏制骗保频发局面

近年来，国家医保局、公安部不断加强协作，共同打击骗取医保基金的违法犯罪行为，初步构建起打击医保欺诈骗保的高压态势，医保欺诈骗保案件普发、频发的局面得到初步遏制，医保基金监管工作取得一定成效。

“但医保基金监管形势依然严峻，诈骗医保基金违法案件仍然时有发生。”国家医保局有关负责人坦言，河北省成安县、山东单县医保欺诈骗保案件等，警示我们打击诈骗医保基金违法犯罪行为的任务仍然十分艰巨，需要常抓不懈。

《通知》正是在此背景下发布的。中国政法大学民商经济法学院教授、社会法研究所所长娄宇说，医保行政部门监督管理医疗保障基金需要与其他部门分工协作、相互配合，尤其要与公安机关建立沟通协调、案件移送等机制，做好行刑衔接工作。

娄宇进一步指出，长期以来，由于缺乏法治保障，这套机制在我国的运行效果不尽如人意，主要表现在：一方面行政机关与公安机关对违法行为的认定标准不统一，而且由于后者缺乏专业知识，往往难以判断前者移交案件的性质，很多案件只能不了了之;另一方面，公安机关警力有限，在无法对案件定性的前提下，更加缺乏立案、侦查和查处的积极性。

为此，《通知》要求深化医保部门与公安部门在会商机制、线索通报、信息共享、宣传教育、奖惩机制等方面的协作配合，加快构建医保基金行政处罚与刑事司法有机衔接、优势互补的运行机制。

立案审查期限分3个档次

长期以来，医保行政机关在查处骗取医保基金案件时，如发现该涉案违法行为涉嫌犯罪，是在进行行政处罚之后还是在完成行政处罚之前进行移送，实践中有不同意见和做法。

有观点认为，医保行政机关应在实施行政处罚后再移送，这样行政机关就切实履行了其职责，且行政和刑事双罚有利于增强对欺诈骗保行为的震慑力。但也有观点认为，实现行政和刑事双罚会扩大打击面，不符合“过罚相当”的原则，而我国相关法律法规一般要求不进行双罚，在进行刑事处罚量刑时考虑并吸收已有的行政处罚。

张卿说，为解决对上述案件移送时存在的争议，《通知》明确规定：各级医疗保障行政部门“在医保基金监管执法过程中”，发现公民、法人和其他组织使用医保基金行为，涉嫌构成犯罪的，即应依法向同级公安机关移送。张卿解释说，这要求医保行政机关在执法过程中一旦发现违法行为涉嫌构成犯罪就应该移送，不应等到完成行政处罚之后再进行移送。

另外，《通知》将公安机关对于行政机关移送案件的立案审查期限作了进一步的规定，区分为3个档次：对于一般案件的立案审查期限仍是3日，在第二档次存在需要查证的涉嫌犯罪线索的案件，立案审查期限不超过7日，第三档次属于“重大疑难复杂案件”的，经县级及以上公安机关负责人批准，立案审查期限可以延长至30日。

在张卿看来，《通知》按照不同案件的线索情况和复杂程度对进行立案审查期限作出不同规定，这样的区分考虑到行政案件与刑事案件对证明标准不同的要求，也考虑到多样化、差异化的案件类型对取证难度的差异，有助于公安机关在期限内更好地决定是否立案，即提高立案决定的正确程度。

建立行刑衔接联络人机制

《通知》明确，健全查处骗取医保基金案件协作机制。深化移送案件查办协作。各级医疗保障行政部门、公安机关要建立行刑衔接联络人机制，协同做好移送案件的查处工作。

张卿说，行刑衔接联络人机制一方面能发挥医保行政部门与公安机关之间的桥梁作用，另一方面也能监督医保行政机关，避免出现“该移不移”“以罚代刑”的现象。

除此之外，联席会议和情况通报制度也是畅通部门沟通的重要机制。《通知》规定联席会议在时间上不仅要定期召开，在内容上还需要互通医保案件的工作情况实现信息共享，进一步从信息沟通上解决行刑衔接困难的问题。

张卿指出，联席会议制度有助于行政执法人员和刑事司法人员对医保欺诈案件中尚存的分歧达成共识，共通共商案件中对于犯罪案件移送标准问题的分歧，避免因医保监督部门和刑事司法机关的认识不同影响案件移送，导致医保欺诈行为人逃脱法律制裁。

《通知》规定了国家医疗保障局和公安部对完善社会监督的重要责任。具体而言，两部门要加强查处骗取医保基金政策宣传力度，鼓励动员全民参与监督，积极举报骗取医保基金违法犯罪行为。完善举报线索处理流程，落实举报奖励措施，依法依规重奖快奖;严格执行举报保密制度，保护举报人合法权益，营造社会关注、参与、支持基金监管工作的良好氛围。

张卿说，如果打击欺诈骗保仅仅依靠行政机关和司法机关的执法力量，就很难覆盖所有的欺诈骗保行为并有效地遏制违法行为的再次发生。因而有必要完善社会监督。要加大骗取医保基金违法犯罪案件曝光力度，做好舆论宣传引导工作，有效发挥警示教育作用，从而更好地惩处违法犯罪行为、震慑犯罪分子。

《通知》迈出了我国医保基金监管领域行刑协作的第一步。娄宇建议，未来可以结合联席会议和情况通报制度，吸收医疗技术、医院管理、法律、财务等多个领域的专家，共同探讨研究骗取医保基金违法犯罪行为的构成要件，形成统一的认定尺度，由国家医疗保障局和公安部定期发布典型案例以及认定建议，逐步实现同案同判，最终实现行刑之间的协调和衔接。