北京清华长庚医院探索建设整合式区域健康医疗联合体

6月11日，由北京市昌平区卫生健康委员会与北京清华长庚医院合作共建的天通苑北社区卫生服务中心(简称“天北中心”)投入运营。医院与中心之间实现了“管理垂直化、资源共享化、服务同质化、信息一体化”，构建起全地域覆盖、全人群服务、全生命周期管理的“整合式区域健康医疗联合体”。

“作为诞生于新医改背景下的清华大学附属医院，我们深入贯彻党中央、国务院关于‘实施健康中国战略’的重大决策部署，认真落实北京市新一轮‘回天计划’和探索建立健康联合体的工作要求。在面向国际医学科技前沿，探索重大医学科技问题和重大疾病防治方略的同时，全力推进以健康为中心的基层医疗卫生服务能力建设。”北京清华长庚医院院长董家鸿院士表示。

北京市昌平区卫生健康委员会副主任谭光剑表示，天北中心这一整合式健康医疗联合体的落地是昌平区在社区卫生服务工作方面的重要探索和尝试，对于政府、医院和天北百姓而言都是多方共赢的。作为管理方的北京清华长庚医院发展迅速，不论在医疗服务还是政治担当方面都发挥了模范作用，希望未来建设好基层医疗机构，服务好社区百姓，也为健康中国探索出可复制的典范模式。

中国老年保健医学研究会会长高松柏表示，实行健康老龄化战略是正确处理新时期人口老龄化的客观需要，天通苑社区人口基数大，老年人口多，健康保健问题更加突出。在政府、卫生健康系统和清华大学的领导支持下，天北中心成为了区域医疗资源整合协作的重要环节，相信未来可以很快做到健康为重、资源下沉、精准服务、深得民心。

北京市医疗保障局党组书记、局长马继业表示，清华长庚与天北社区健康医疗联合体的建立，是坚持医疗、医保、医疗联动改革，发挥三级公立医院优质资源优势，增强群众获得感的生动实践。本着“全覆盖、多层次、可持续”的基本原则，市医保局高度重视医联体建设，不断研究创新支付模式，重点支持紧密型健康医疗联体建设工作。通过对新型慢性病支付模式试点等医保支付方式的改革，最终形成人民健康管理能力提升、基层社区医生积极主动、三级综合医院发展有序、医保精细化管理水平提高的良性机制。

清华大学校长助理王宏伟从清华大学医学与生命科学发展战略，表达了助力健康中国、贡献清华智慧与力量的决心;清华大学医院管理研究院常务副院长张宗久从国家健康政策解读、基层医疗卫生服务的具体执行方面提出指导建议;交通银行北京市分行党委书记、行长刘建军从软硬件金融系统服务方面表达了支持。

“我作为在天通苑地区生活了17年的居民，心情非常激动，也非常期待。以前看病总得往城里跑，但自从2014年清华长庚开业后就解决了我们天通苑居民看病难的大问题，现在天北中心又要开业运行，家庭医生能够一站帮我解决可能要跑很多个科室的问题，真的是太好了。”居民姚先生说道。

据悉，天北中心主要的医师、护理、医技、管理人员均来自北京清华长庚医院，提供预防、保健、医疗、康复、健康教育及计划生育技术六大服务。其中，医疗方面开设预防保健科、全科医疗科、内科、外科、妇产科、妇女保健科、儿童保健科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、精神科、康复医学科、医学检验科、医学影像科、中医科等科室。中心下辖5个社区卫生服务站，服务范围直接辐射天通苑北部3个行政村及9个社区、总面积约4.7平方公里内的14.4万居民。“中心运营后有望直接改善以往居民患基础疾病、慢性病直接涌入三级医院的现状，同时努力构建新型社区卫生工作模式，实现疾病预防在社区、小病解决在社区、早期干预在社区、病后康复在社区、终生健康在社区。”董家鸿说。

天北中心致力于打造独具特色的基层医疗卫生服务模式与体系：

医防结合，整合式区域卫生医疗服务模式。建立集成“预防-诊疗-康复-慢病管理-高龄照护-安宁疗护”的一体化综合性社区医疗服务体系，面向社区全人群、健康全过程、生命全周期，提供优质、高效、经济、便利的系统健康照护。

全专融合，层级式联动化有序就医模式。以家庭医疗服务为核心、全科医师为主体、专科医师下沉社区服务为辅助，为民众提供社区初诊、双向转诊、社区康复、多级联动的分级诊疗与转介接续服务。

家医服务，定制式家庭健康照护模式。由全科医生、健康管理师、专科医师、护士组成团队，展开家庭健康责任制管理签约服务。同时，根据社区居民健康状况及特殊需求，制定包括上门居家医疗、云端健康管理、高龄照护、居家安宁疗护等服务内容，无缝衔接社区健康管理及医疗照护。

科技赋能，智慧型社区大健康生态体系。构建新一代区域数字健康医疗平台，这一系统融合医保、公共卫生、分级诊疗、预防保健等体系，嫁接先进数智医疗技术手段，实现智能慢病管理、智能高龄及特殊人群照护、智能应急救治等智慧应用，为居民提供“人人、处处、时时”可及的健康服务。

全网融通，全域传染病监测防控系统。该系统以全人群五大症状为触发，融入到社区医疗机构的信息管理系统，自动化、实时性捕获和分析疾病数据，及早预警新发与突发传染病，超前采取防控措施，防止疫情蔓延。

据悉，深耕社区，是北京清华长庚医院始终坚持的发展战略之一，业已建立起基础的社区健康服务网络，如全科医学科2016年年末开科后，次年，即开通了面向天通苑社区多家养老院远程诊间，将三级医院的全科医学科门诊“搬”进了养老院，并开展基层医师培训项目，经该项目培训的基层医师已达3000多名。2019年，清华长庚医院与昌平区医院牵头，建立辐射昌平全区的远程心电诊断平台，辐射包括阳坊社区卫生服务中心、马池口社区卫生服务中心、北七家社区卫生服务中心在内的总计11家卫生服务中心，会诊疑难静息心电图及动态心电图。医院护理部开展了多项延伸至社区乃至患者家庭层面的护理服务，如个案管理师直接下沉到东小口社区卫生服务中心开展慢性病管理指导工作;高龄患者的出院准备服务，在患者入院后即进行评估，筛选后续照护需求或有延迟出院风险的患者，由多学科医疗团队共同讨论为患者和家属提供合适的出院后照护计划，转介护理师帮助协调社区资源与家庭护理指导，将医院的整合医疗、转介、中期照护机构进行链条式服务，达成护理照护的无缝衔接。