写在11.14联合国糖尿病日——糖尿病管理已经进入精准防治的新时代

时间：2022-11-15 10:54 来源：互联网

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昨日的11月14日是联合国糖尿病日。目前我国糖尿病患者人数高达1.4亿，位列世界第一，每八个成年人中就有一个糖尿病患者。血糖不达标或延迟达标，使心血管疾病和慢性肾病成为糖尿病患者最常见的并发症，如不加以重视将最终走向心衰、肾衰。据研究，心肾并发症已成为我国糖尿病患者主要的致残、致死原因——糖尿病相关的死亡中，80%与心血管疾病有关，糖尿病人群慢性肾病死亡风险是非糖尿病人群的13.1倍。而胰岛素抵抗是高血糖和心肾并发症中最重要的推手!

应对策略：个体化精准防治

过往的糖尿病应对策略是以“五驾马车”为根基的标准化规范治疗，长久以来“五驾马车”一路打怪升级，如今，“个体化精准防治”，跃升为擒拿糖尿病的又一道“杀手锏”。该亮“锏”时要亮“锏”，今天我们一起来全面解读“糖尿病个性化精准治疗”的现状和前景，精准防治己经成为血糖正常化，预防并发症的“重中之重”!

主流策略：以患者为中心的理念

近年来，几乎所有国内外糖尿病治疗指南都提出“以患者为中心”的高血糖管理策略，越来越多的临床研究和实践显示，每一位2型糖尿病患者都是独一无二的，年龄不同、胖瘦不同、胰岛功能不同、病程阶段不同、慢性并发症不同，医生在制定治疗策略时要根据就诊者的具体情况具体分析。

一方面，治疗目标不一样。决定治疗目标的因素有很多，比如，当治疗方案包含容易引起低血糖的药物时，糖化血红蛋白可确定在7.5%，不必一律控制在7%以下;当治疗方案不含容易引起低血糖风险的药物时，一般如二甲双胍、二肽基肽酶4抑制剂(DPP-4抑制剂)、SGLT2抑制剂、或GLP-1受体激动剂，糖化血红蛋白应管理得更严格些，控制在6.5%以下。

另一方面，糖化血红蛋白的控制程度取决于年龄。八十岁以上的高龄老人身体机能退化，通常合并多器官慢性疾病，对低血糖特别敏感，糖化血红蛋白7.5%就属于“合格”。但是三四十岁的中年人，糖化血红蛋白不能“放水”，要控制在6.5%以下。

此外，“糖妈妈”在妊娠期的治疗不同于普通患者。在孕期要改用注射胰岛素，其他药物均不适用于孕期。

源头治理：2型糖尿病有了亚型分类

和城镇治水同理，血糖控制也需要从高血糖的源头治理。根据我们的最新研究：细分2型糖尿病高血糖的原因，按照空腹C肽水平进行2型糖尿病的亚型分类。空腹C肽低于1.0ng/ml，是胰岛素分泌不足型，需要及时补充胰岛素治疗，25%的患者缺乏胰岛素;空腹C肽超过2.5ng/ml，为胰岛素抵抗型，25%源于胰岛素抵抗需要减肥和应用胰岛素增敏剂;空腹C肽在1.1-2.4ng/ml之间，为肠促胰素分泌不足型，占50%患者是由于肠促胰素分泌不足引起的，需要补充肠促胰素类药物才能有效改善血糖。为了明确“源头”，确定切合患者实际的适宜方案，患者应配合完成相关检查，包括餐后血糖、空腹血糖、糖化血红蛋白、C肽水平、血脂、肝肾功能、尿蛋白等，同时评估体重指数(BMI)。

相对于传统降糖药物，肠促胰素相关药物属于“后起之秀”，分为GLP1受体激动剂和DPP-4抑制剂两大类。当空腹C肽水平处于每毫升1.1-2.5纳克/毫升之间的时候，提示体内缺乏肠促胰素，口服DPP-4抑制剂来提高肠促胰素水平，控糖效果稳定，不会产生低血糖，血糖才能达标且持久。

精确评估：胰岛素抵抗是否存在

胰岛素抵抗(IR)是指人体的肝脏细胞、肌肉细胞、脂肪细胞、胰岛细胞等对胰岛素失去正常的摄取葡萄糖反应。没有了这种反应，这些细胞将无法获取血液中的葡萄糖，从而导致血糖水平升高。评估胰岛素抵抗是精准治疗的关键。

1. 代谢综合征评估

代谢综合征(MS)是多重代谢紊乱因素在同一患者身上的聚集现象，病理生理基础是IR，与HOMA-IR评估有95%的一致性。目前MS组成包含“一胖伴三高”：

(1)腹型肥胖：腰围-男性>90 cm，女性>85 cm;或BMI>24 kg/m2;过多脂肪导致游离脂肪酸(FFA)增加，影响胰岛素受体的信号传导，导致IR;腰围越大，FFA浓度越高，IR越严重。

(2)高血糖：空腹血糖>6.1mmol/L，餐后血糖>7.8mmol/L;或己诊断为T2DM;这些患者中有83%有IR。

(3)高TG或HDL-C降低：TG升高是FFA浓度升高的标志，并且加速HDL-C的分解代谢，是IR的临床标志，与IR的一致性为88%。

(4)临界高血压：血压>130/85 mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，或者已经诊断为高血压正在服药;与IR的一致性58%。

2. CAT评估

(1)C肽(空腹)>1.1 ng/ml(μg/L)，表明体内并不缺少胰岛素;

(2)Adiposity(脂肪过多)：超重/肥胖/脂肪肝;

(3)TG/HDL-C比值：男性>1.7，女性>2.8。

3. 三高一低评估

(1)高胰岛素血症：空腹胰岛素>15 mU/L，餐后2 h>80 mU/L;T2DM中有60%表现为高胰岛素血症;

(2)高血糖：糖尿病前期中有66%存在IR;

(3)高TG：切点与意义同上;

(4)低HDL-C血症：88%存在IR。

如果以上评估明确胰岛素抵抗是高血糖的主要原因，可以选择西格列他钠。它能同时激活PPARγ/δ/α三种亚型，实现胰岛素增敏、降低血糖、降低甘油三酯与游离脂肪酸水平、减少脂肪异位沉积等作用。在两项三期临床研究中，针对IR人群(HOMA-IR>3、或BMI>25、或TG升高和/或HDL-C降低)，西格列他钠48mg/日可以降低HbA1C1.6%，同时缓解IR。水肿、体重增加较TZD明显减少，心衰风险不增加。

“五驾”齐驱：从现在做起

药物仅仅是糖尿病“五驾马车”的重要组成之一，生活方式的干预、血糖监测、糖尿病知识的宣教，以及定期随访复查也同等重要;还有新“五驾”马车(血糖、血压、血脂和体重达标及戒烟)齐驱才能遏制糖尿病进展。在此提出一个心血管健康的管控号码，简单易行，可遵照执行。请记住这个号码：13080-7-18-24-0

血压：低于130/80mmHg;

血糖：A1C一般低于7%;

血脂：LDL-C低于1.8mmol/L;

体重指数：低于24kg/m2;

吸烟：为零(立即戒烟)。

以上是：一胖伴三高，共管齐达标;减重是关键，戒烟不可少!

我们时常反思糖尿病控制率总是低迷而踯躅不前的原因是没有实现精准治疗，且过分依赖药物，忽略对不良生活习惯的纠正，恐怕难辞其咎。需要改变的是这十二个字：肥胖、熬夜、重压、胡吃、海喝、不动。

虽然2型糖尿病仍是以老年人群为主的疾病，但是临床上已经显露出老年患者和年轻患者“两头翘”的现象，而且2型糖尿病发病年龄越小，并发症危害越大。23岁的电竞运动员Uzi因患有2型糖尿病而退役，再次向糖尿病年轻化趋势敲响警钟。

任何年龄都不具备2型糖尿病“豁免权”，年轻绝非硬扛的资本。从现在做起，年轻人要重视预防保健，学会减压，定时就餐，合理饮食，不吃含糖饮料和碳酸饮料，适当运动，保证良好的睡眠质量。因为健康“1”倒下了，后面全是“0”!

本文作者：邹大进教授，上海市第十人民医院教授、主任医师，博士生导师