柳叶刀200年 | 林光汶：全民健康覆盖须走可持续之路

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柳叶刀200年 | 保证人人享有最基本的医疗卫生服务

编者按：

2023年是《柳叶刀》创刊200周年。《柳叶刀》主编、《柳叶刀》系列期刊出版人 Dr Richard Horton 亲笔社论认为，本世纪关键优先事项的健康焦点领域包括全民健康覆盖、儿童和青少年健康、精神健康、气候与健康以及健康研究。近年来，中国学者在《柳叶刀》系列期刊发表的研究论文数量与质量都得到了很大程度的提升，他们以不同的方式参与并助力全球卫生健康事业。为此，结合上述健康焦点领域，《柳叶刀》联合《医学科学报》采访相关领域的中国学者，以期更好地发出“中国声音”，助力健康中国，服务全球健康。本期主题是全民健康覆盖，我们采访了香港大学李嘉诚医学院行政副院长 公共卫生实践教授林光汶。以下是采访实录。

专家介绍

林光汶 教授

香港大学李嘉诚医学院行政副院长、公共卫生实践教授

需注重医疗资源的可持续发展

相比过去，中国在全民健康覆盖方面取得了哪些重大进展?还有哪些方面需要加强?

林光汶：自1996年以来，中国医疗卫生系统在不同层次和各个子系统中都发生了诸多变革。真正的改革是始于2009年，当时中国采取的方法是将医疗卫生系统视作一个整体，并确定了卫生系统的“四梁八柱”(编者注：“四梁”是公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系和药品供应保障体系;“八柱”是管理体制、机构运行机制、投入机制、价格形成机制、监管机制、科技创新与人才保障机制、信息系统和法律制度)。这种全面改革是非常重要的。十年医改分为三个阶段。第一阶段的重点是筹资，这与医疗保险、农村合作医疗保险有关。同许多政府一样，中国政府最初认为只要把资金投入医疗系统就能解决问题。然而，实际上服务的提供才是直接关系着人们对医疗系统的体验，仅通过改革筹资方式并不能解决这一实际问题。

因此，在第二阶段，政府意识到需要更加重视初级卫生保健以及初级卫生保健和医院之间的关系，这样才能形成一个可以提供连续照护的系统。这关系到改变机构和医务工作者的行为。当进入第三阶段时，政府意识到必须解决管理和制度问题，并在这一过程中不断推动和引导。

这三个阶段既体现了改革的重点，也体现了医改是循序渐进的。

在未来医改深入推进的过程中，我认为有一些问题需要注意。2019年回顾医改十年总结经验时，我们说要更多关注公共卫生问题。2003年SARS之后，我们成立了中国疾病预防控制中心，在预防传染性疾病方面做出了努力;但2009年之后，政府注意到个性化预防服务亟待加强，虽然取得一定进展，但公共卫生能力仍需进一步加强，中国需要在预防非传染性疾病方面做更多工作，所以需要跨部门合作来应对不断涌现的健康问题。除了卫生部门参与，还需各部门重视城市化和工业化对健康行为和生活习惯的影响，尤其是不断变化的食品供应和饮食习惯等。

另外，从数据上看，医院的利用率不断提高，医院资源的改善远高于基层医疗卫生机构。在短期内，这可能使更多人获得了医疗保健服务，但站在医疗系统的角度，这是不可持续的。因此，希望随着数字医疗的发展，通过加强初级卫生保健的去中心化，人们可以在社区以较低的成本获得与医院相同质量的医疗服务。

您曾建议，百姓生病后要先去看家庭医生或到社区医院就医，但面临的首要问题是病人信息不同步。如何解决这类问题?

林光汶：在中国，不同城市有不同的医疗系统，对此，厦门是一个优秀范例。厦门是中国第一批拥有协同操作系统的城市之一，理想情况下，患者只拥有一个诊疗档案，它不属于某个医生、医院或卫生站，且有唯一标识，包含了患者所有的健康档案。这保证了照护的连续性。

因此，统一医疗档案对照护的质量、安全和连续性非常重要，应该成为支撑医疗系统的原则。

中国处于转型期和高收入的中间地带

相比其他亚太国家和地区，中国在全民健康覆盖方面的特殊之处是什么?

林光汶：针对西太平洋地区的不同卫生系统，我把这些国家分为两类。

第一类，高收入国家或地区，如澳大利亚、新加坡、中国香港、日本和韩国。这些国家或地区的卫生系统均在努力解决医疗照护成本高、过度依赖医疗专家和医院、疾病预防等问题。

第二类，经济发展水平差异大，但处于转型期的经济体。如中国大陆、越南、蒙古、柬埔寨和老挝。中国在20世纪八九十年代以及21世纪出现的许多问题，现在也出现在越南、柬埔寨等其他国家。因此，中国为其他的转型期经济体提供了很多经验。目前中国开始进入高收入国家的行列，应吸取高收入国家的经验，避免重蹈其他高收入国家的覆辙。

我认为，中国大陆不同于中国香港、澳大利亚、新西兰等的原因是，后者属于英式医疗系统，虽然公私混合，但本质上由政府管理，属于公共部门。中国大陆的医疗系统非常复杂，既有公益的特点，也有私营的参与，这也是公立医院改革困难的原因之一。

因此，中国通过筹资和规划进行分级管理非常重要。由于中国是混合筹资模式，在预防和治疗方面需要更多公共筹资，因此采取正确的激励措施非常重要，为其他国家的卫生系统发展提供指导。

发展初级卫生服务是重点

立足中国实际(城乡二元结构、中西部差异大等)与国内医改推进情况，您认为如何从医改角度(包含预防系统)推动全民健康的整体水平?

林光汶：在政治层面，中国政府一直重视农村医疗卫生工作，这是一大优点。

最近去农村地区考察时，我注意到农村的医疗质量有所提高，并且看到了农村与城市的联系，大医院通过远程医疗、远程放射学和远程病理学等改善了周边农村地区的医疗服务。

此外，由于卫生人力素质的提高，服务质量也得到了改善。县级政府与城市达成协议，农民工不必回乡就医，可以在工作地获得医疗服务并报销。我认为随着时间推移，这类进步将层出不穷。

当然，中国医改仍有很大的进步空间。中国幅员辽阔，地区差异大，这意味着在某地区成功实施的措施不大可能在所有地区都能保证同质实施并取得类似效果。在农村地区，可以做更多类似“健康乡村”的工作，这不仅可以改善初级卫生保健质量、转诊途径和专家支持，还解决了环境和食品供应问题。因此，健康的社会决定因素有助于进一步改善农村健康。我认为，朝着统一的医疗保险系统发展会使这一目标更易实现，但这个系统必须真正关注初级卫生保健。

您认为城市居住环境和健康城市建设如何推动全民健康覆盖的实现?健康城市与全民健康覆盖之间有哪些交叉、融合和联系?

林光汶：理解全民健康覆盖需认识到它是可持续发展目标的一部分。基于此，我们才会明白很多健康目标不仅需要依靠医疗卫生系统来实现，健康的社会决定因素同样重要，如良好的城市环境、健康的工作场所和健康的食物等。如果生病了才采取措施，会让每个人以及全社会付出更大的代价。由此可见预防的重要性。

预防应通过保持环境健康和规范个人行为实现。回望人类历史，在人类了解生理和生物分子机制之前，我们就明白环境对健康很重要。许多传染病来源于环境，因此近现代的一些卫生干预如隔离仍然非常重要。

我们需维持人与自然的良好平衡，城市建设也需关注这一问题。当我们考虑健康城市时，也需要考虑到星球健康。这些问题不是互相独立的。

当我们思考全民健康覆盖时，要明白实施干预社会决定因素的主体，所谓在其位谋其职，医疗卫生人员有责任提升关注度、完成分析工作，并协助社区与其他部门合作。

我们需要在全民健康与各部门及其投资方式之间寻求共赢，并且真正认识到医院盈利并不是最重要的问题，全民健康才是最重要的结果。

“人人享有健康”需保证公平性

您如何理解“人人享有健康”?

林光汶：许多人提到健康就会想到医院，对他们来说，生病就医、吃药和病愈是自然而然的过程。不仅中国存在这种现象，世界上很多地方都是如此。

我们需要真正理解的是，健康问题是一个完整连续的过程。大多数时候，人们可以通过自我管理饮食、生活习惯、工作方式和社会关系保持身体健康。另外，为了早期发现疾病或防止疾病恶化，我们可以采取一系列预防措施，如接种疫苗、癌症筛查等。

此外，人们还要明白何时适合寻求医疗服务、如何互相照护等。因此，加大对公众的教育是“人人享有健康”的重要一环。卫生部门和卫生系统应按需进行具体投资。

全民健康覆盖即社区内所有人在没有较大经济困难的情况下获得高质量的医疗服务。“所有”(All)的意思是普及，即覆盖到每个人，这也意味着公平，指每个人都有平等的机会获得医疗服务。我们需从地理、经济、语言等方面考虑可及性，例如，在有些地区可能缺乏会说当地方言的医疗工作者，在某些地区存在文化差异和性别差异等问题。因此，“人人享有健康”道阻且长。

今年是《柳叶刀》创刊200周年，您认为柳叶刀意味着什么?您觉得在促进“人人享有健康”这个过程中，柳叶刀能有什么样的推动作用?

林光汶：我非常欣赏柳叶刀，尤其是委员会重大报告(Commission)的工作，有巨大的影响力。目前我参与了数个柳叶刀的委员会报告，中国一些有非常好的例子可以与全世界分享。柳叶刀是一个非常重要的学术期刊发表平台，除此之外，它也致力于将人们召集在一起，进行严肃的对话，推动各项健康事业的发展。

我认为《柳叶刀》正从一个非常传统的医学期刊转型成为一个拥有更积极的沟通策略并且与不同利益相关者联系的平台。一方面继续保持对医学界和科学界的关注，同时也与各方利益相关者在最新科学证据方面持续展开交流，如何平衡各方意见始终是一个巨大的挑战。问题就在于，如何将研究转化为政策?我认为目前我们能做的事情是提高认识，这就是证据的作用。它首先提高了医学界的认识，而医学界在决定哪些东西纳入指南以及研究如何用于临床实践有自己的标准。因此，我认为在将证据基础纳入政策方面还有很多事情可以做，无论是在国家层面还是在全球层面。这并不容易，但我们都可以做得更多。END