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刃迎缕解|陆军军医大学大坪医院心血管内科团队顺利完成两例高难度TAVR手术

时间:2021-11-24 16:21 来源:互联网
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近日,陆军军医大学大坪医院在心血管内科曾春雨主任的统筹下,王伟教授、王红勇教授带领瓣膜介入团队,应用可回收瓣膜输送系统圆满完成两例TAVR手术,其中一例患者为88岁高龄的主动脉瓣重度狭窄患者,另一例为因风湿性心脏病导致主动脉瓣重度狭窄患者,面对种种手术风险因素,手术团队凭借谨终慎始的操作及过硬的技术水平,顺利完成手术,术后患者症状明显改善,恢复情况良好,给更多主动脉瓣膜狭窄的患者带来了治愈的希望。

病例一:患者基本情况

患者女性,88岁,入院前1+年,患者无明显诱因出现胸痛,为心前区闷胀痛,同时放射至左侧肩部疼痛,早饭及午饭后明显,每次疼痛持续十几分钟至半小时,休息或口服药后可缓解,患者上述症状反复发作,伴左侧肩部疼痛,于我科住院诊断“冠脉肌桥、心脏瓣膜病、主动脉瓣重度狭窄、二尖瓣中度狭窄伴轻度关闭不全、阵发性房颤”患者及家属拒绝行TAVR手术、抗凝治疗及手术治疗,予抗血小板聚集、稳定斑块、营养心肌、活血化淤、降压、对症治疗好转后出院。入院前3天,患者无明显诱因出现胸痛加重,位于胸骨后,主要位于胸骨上段,呈持续性钝痛、胀痛,夜间加重,严重时疼痛放射至双肩及背部,起床端坐10分钟左右后可减轻,伴心悸、恶性,伴活动后气促、咳嗽,于我院急诊予改善循环、营养心肌、抗血小板等治疗后稍减轻。

超声显示

EF:53%

主动脉瓣平均跨瓣压差:60mmHg

主动脉瓣口峰值流速:4.82m/s

超声诊断:

*主动脉瓣重度狭窄伴轻度关闭不全

*室间隔增厚,左室后壁增厚

*左室舒张功能降低

CT评估

瓣环直径:19.5mm,左室流出道直径:19.2mm

主动脉窦:25.8*26.0*24.1mm,STJ:23.4mm

升主动脉直径:31.5,心脏夹角:59度

左冠高度:14.5mm,右冠高度:14.6mm

钙化积分及分布

入路情况

难点分析

*患者为88岁高龄主动脉瓣狭窄患者,手术需注意麻醉时间

*左室流出道相对狭窄,发生跳瓣及传导阻滞风险高

*左心室舒张功能差,术中循环崩溃风险高

手术策略

经过分析研判,结合患者瓣环径及瓣上结构,优先选用L23号的VenusA-Valve瓣膜,备L26号,18mm球囊预扩,使用VenusA-Plus可回收输送系统确保瓣膜精确释放,进一步降低手术风险,根据瓣膜释放后结合造影和超声情况,决定是否后扩。

术中影像

根部造影

导丝跨瓣

球囊扩张

瓣膜释放

瓣膜释放后造影

术后结果

术后造影及超声探查未见返流,跨瓣压差由术前60mmHg降为7mmHg,术中及术后未出现相关并发症,手术圆满完成。

病例二:患者基本情况

患者女性,65岁,患者5月前始出现活动后心悸、气促,于走上坡路时出现,休息后好转,伴有双下肢水肿,偶有夜间阵发性呼吸困难。患者入我院诊治,完善心电图、胸部CT、心脏彩超等检查后诊断为“心脏瓣膜病、主动脉瓣重度狭窄伴中度关闭不全、心力衰竭、持续性心房颤动、左心耳血栓”等。

EF:64%

主动脉瓣跨瓣压差:86mmHg

主动脉瓣口峰值流速:4.63m/s

超声诊断:主动脉瓣重度狭窄伴轻度返流

CT评估

瓣环直径:21.0mm,左室流出道直径:22.4mm

主动脉窦:27.8*30.3*30.5mm,STJ:27.1mm

左冠高度:12.7mm,右冠高度:15.4mm

升主动脉直径:33.5mm,心脏夹角:50度

钙化积分及分布

入路情况

难点分析

*患者患有风湿性心脏病,瓣膜释放后容易滑动,发生移位的风险高

*患者瓣叶有增厚且偏长,左冠脉闭塞风险高

手术策略

经分析研判,结合患者瓣上结构,拟采取downsize选择瓣膜型号,确保患者手术安全,优先选用L23号VenusA-Valve瓣膜,备选L26,术中根据20mm球囊预扩结果来确认是否行冠脉保护及选型,使用VenusA-Plus可回收输送系统降低瓣膜移位风险,瓣膜释放后结合造影和超声情况,决定是否后扩。

根部造影

导丝跨瓣

球囊扩张

瓣膜释放

释放后造影

术后结果

术后造影及超声探查未见返流,跨瓣压差术前64mmHg,术后为几乎无压差,术中及术后未出现相关并发症,手术取得圆满成功。

总结

两例高风险因素主动脉瓣狭窄患者,在TAVR团队的通力协作下,顺利取得手术成功,一方面归功于团队在术前对于患者病历细节的反复研讨,“量体裁衣”的手术策略无疑为手术的圆满成功打下了坚实基础,另一方面依靠术者娴熟操作VenusA-Plus进行稳定精确的瓣膜释放,在提高手术安全性的同时也提高了患者术后收益。

王伟教授总结“75岁以上老年人患有主动脉瓣狭窄的比例约为3%-5%,已经成为老年人心力衰竭及猝死的重要原因之一。对于主动脉瓣狭窄,目前并没有有效的治疗药物,保守治疗只能延缓症状发展,而不能治愈。TAVR (经导管主动脉瓣置换术)以股动脉的小创口作为手术路径,不需要打开胸骨,也没有明显的失血,手术的麻醉时间更短,术后能让患者很快恢复到高质量的生活状态,打消了很多处于观望中主动脉瓣狭窄患者的顾虑。”

专家简介

王伟

陆军军医大学大坪医院

陆军军医大学大坪医院心血管内科主任医师、教授、科室副主任。博士生导师、留美博士后、国家优秀青年科学基金获得者。

长期从事临床诊疗工作,对各种心血管疾病如冠心病、瓣膜病、高血压、心力衰竭、心律失常和心肌病的诊疗有经验丰富。擅长疑难和危重患者的诊治,擅长冠脉介入诊疗及心脏瓣膜病的介入治疗。

科研方向为心脏修复与再生。获重庆市“青年拔尖人才”、军队“优秀青年科技人才”等荣誉。兼任重庆市心血管病专委会常委等学术职务,Circ Res等SCI期刊审稿人。

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