焦作大德生正骨医院关于难复性肱骨髁上骨折软组织嵌入

中医正骨技术是一门深受广大骨折病人欢迎和认可的诊疗技术，大多数骨折病人都把手法正骨作为首选诊疗技术，我院正骨科近期收治一例难复性肱骨髁上骨折并软组织嵌入，对病人实施了手法整复，难以得到复位标准，骨折并软组织嵌入病例十分少见，尤其是血管神经嵌入，本病在专业书籍和杂志上很少有专门的论述。我们认为：本病多是肢体遭受高能量损伤后导致了骨折部位的严重毁损移位，骨折在移位的过程中推挤周围软组织，嵌入骨折断端之间，嵌入软组织受到骨折的持续 挤压产生 了嵌顿组织受损的一系列临床症状及体征，如不及时有效地解除受压，能引起十分严重的后果。甚至出现肢体伤残，此类病人从理论上讲可急诊实施手法，实践中几乎不可能通过手法解决嵌压

临床资料：

整复前(7.23) 一次整复(7.24) 二次整复

患者女性,70岁，左肘部跌伤疼痛伴手指麻木来院求治。

体格检查：神清，查体欠合作，生命体征平稳，肘部肿胀无开放伤口，肘部压疼，活动受限，骨折部弹性固定压疼，未闻及骨擦音，左上肢体肢温和健侧对比较低，尺桡动脉搏动减弱左手腕部至手指全部皮肤感觉减退，手指屈伸肌力下降，拍右肘关节正侧位片示：肱骨髁上骨折。骨折远端向尺侧掌侧移位，骨折远端骨断面和肱骨皮质背向接触，两断端重叠，符合左肱骨髁上屈曲型骨折诊断。

住院后经体格检查医学影像检查，临床诊断：左肱骨髁上骨折并肘部血管神经嵌顿，在急诊麻醉下实施手法复位，在实施对抗及牵引下阻力较大，超出了同龄老年人对抗力度，在纠正错位中无骨擦音无骨擦感，有弹性抵抗，整复后有弹性回复手感。拍整复片后对位对线不满意，结合病人骨折后体征，和整复过程阳性发现以及影像特征，本例骨折符合了骨折并血管神经嵌顿的临床诊断要素，决定放弃闭合复位，行急诊手术探查血管神经并实施一期骨折内固定，因病人家属拒绝无法实施。

讨论：肱骨髁上屈曲型骨折其受伤机理为前臂或者肘部着地，外伤力量传达到肱骨髁上最薄弱处，导致骨折远端向尺侧，向近端剧烈移位在移位过程中推挤骨折附近软组织和血管神经移位嵌顿于两断端之间，出现一系列临床症状体征，肘前软组织丰厚，且有重要血管神经，整复力度被软组织遮挡，骨折两断端断面难以接触导致骨折复位极度困难，此类病人大多数是急诊手术适应症。

此类病人多靠临床诊断，其要点1.骨折多系高能量损伤移位严重2.伤后有血管神经症状及体征3.弹性固定弹性回位4.整复手感无骨擦音骨擦感5.整复成功率极低

处理原则：1.按急诊处理其核心是抢救血管神经2.一旦复位不能立即手术3.避免强行复位4.禁忌加垫加压维持整复的对位。

在选择手术前要区别是骨折对神经的一过性损伤还是嵌顿导致的损伤。前者多不能立即手术，90%以上的病人在治疗过程中神经功能得以恢复愈合良好。嵌顿伤多数都要急诊手术，手法难以得到诊疗目的，骨折的移位程度尤其是上下重叠移位多与发生软组织嵌顿的比率成正比，其诊疗的核心是早期诊断，抢救血管神经如不能及时有效处理可出现神经不可逆的损伤和骨折不愈合。