辜大为主任医师治疗“喘证”病案

作者简介

辜大为，男，中医主任医师，长沙市名中医，国家级名老中医博士生导师程丑夫教授学术继承人，湖南省中医药专家学术指导老师，长沙市名中医传承工作室指导老师，国家级名中医程丑夫湖南省地矿医院工作室主任医师，雨花区东山街道社区卫生服务中心辜大为名中医传承工作室指导老师。

喘证

喘证的病名最早见于《黄帝内经》。《灵枢.本脏》 ：“肺高则上气，肩喘咳”，提出肺为主病之脏，并描述了喘证的症状表现。喘证是以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为临床特征的病证。喘证的症状轻重不一，轻者仅表现为呼吸困难，不能平卧;重者稍动则喘息不已，甚则张口抬肩，鼻翼煽动;严重者，喘促持续不解，烦躁不安，面唇青紫，肢冷，汗出如珠，脉浮大无根，甚则发为喘脱。

喘证

喘证的治疗应分清虚实邪正。实喘治肺，以祛邪利气为主，区别寒、热、痰、气的不同，分别采用温化宣肺、清肃化肺、化痰理气的方法。虚喘以培补摄纳为主，或补肺、或健脾、或补肾，阳虚则温补，阴虚则滋养。至于虚实夹杂，寒热互见者，又当根据具体情况分清主次，权衡标本。

喘证

现代医学中如喘息性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病、心源性哮喘、矽肺以及癔症等发生以呼吸困难为主要表现时，均可辩病为喘证。

喘证

对于喘证的预防，平时要慎风寒，适寒温，节饮食，少食黏腻和辛热刺激之品，以免助湿生痰动火。已病则应注意早期治疗，力求根治，尤需防寒保暖，防止受邪而诱发，忌烟酒，适房事，调情志，饮食清淡而富有营养。加强体育锻炼，增强体质，提高机体的抗病能力，但活动量应根据个人体质强弱而定，不宜过度疲劳。

病案举例

谢某某，男，61岁

初诊：2017年11月15日

咳喘气促反复10余年再发加重1周。

多次在当地省级医院治疗，诊为肺气肿、肺心病，喘息性支气管炎等病，住院抗感染、平喘、输氧时能缓解，出院病又复发。

目前主要喘、气促，咳嗽，喉中痰鸣，心悸，动则诸症加重，行走少于100米，喘促时汗出，呼多吸少，张口抬肩，在家常用呼吸机缓解。

寐差，一般在5-6小时睡眠，夜尿2次，纳差，大便调。

BP：130/80mmhg。

舌暗、紫、胖大，苔黄腻干，脉弦。

中医诊断：喘证。本为肺肾两虚，标为痰瘀互结，先从标治。

方用三子养亲汤合射干麻黄汤加减

苏子10g(包)、白芥子10g(包)、莱菔子10g(包)、射干10g、麻黄绒5g、款冬花10g、五味子5g、竹茹15g、法夏10g、黄连5g、瓜蒌子10g、三七10g、丹参15g

五付，煎服，一日一剂

建议住院治疗。随诊，防喘脱。

二诊：2017年12月6日

病史同前，服上方5付后症状缓解，自行再依处方在当地捡药5付，因怕麻烦不住院，今日复诊。

目前主要咳嗽、喘促，动则张口抬肩，痰少而黄，乏力。寐差，小便调，大便时干时稀，1-2日/次。舌红，苔滑腻稍黄，脉弦滑尺弱。

仍从标治，肃肺降气平喘，清肺化痰止咳。守前方加减。

苏子10g(包)、莱菔子10g(包)、白芥子10g(包)、葶苈子10g(包)、五味子6g、射干10g、蜜冬花10g、竹茹20g、瓜蒌子10g、麻黄绒5g、姜半夏10g、陈皮10g

七付，煎服，一日一剂

建议住院系统治疗。

三诊：2018年1月22日

服上方症状有缓解，1周前因外感风寒又加重。

目前主要喘气、不足息，鼻塞喷嚏，动则加重，上楼则张口抬肩，并心悸胸闷，咳嗽咯白痰，时有黄痰。寐尚可，纳差，二便调。舌胖，暗红，苔中剥，黄干，脉促无力。

内有肺肾亏虚，痰瘀互结，化热伤津，外有风寒未解。治以解表散寒、化痰平喘、内清痰热。

荆芥15g、防风15g、苏叶10g、莱菔子10g(包)、苏子10g(包)、白芥子10g(包) 、陈皮10g、法夏10g、知母10g、麦冬10g、牛膝15g、太子参15g、麻黄绒5g、石斛15g、橘络15g

五付，煎服，一日一剂。

四诊：2018年3月20日

服上方5付后好转，又依方服10剂，症状缓解，可正常行走平路，上楼一层，气息不急。

近1周来主要喘息、气促，咳嗽，痰色白。寐不安，纳差，二便调。舌暗红，少苔裂纹，脉细。

从脾肾亏虚，痰湿阻肺论治。

方用金水六君煎加减。

熟地15g、当归15g、白前10g、神曲10g(包)、党参10g、白术10g、茯苓15g、杏仁10g、甘草6g、法夏10g、陈皮10g、三七10g、白果10g、炙麻黄6g、蜜冬花10g

七付，煎服，一日一剂

五诊：2018年3月27日

服上方后诸证平稳，但上二楼需休息两次，说话则喘息加重。

寐差，纳呆，二便调。舌暗红，舌中、尖无苔，根苔黄腻，并剥脱，脉沉细。

守前方去白前、杏仁，加西洋参10g(兑入)、川贝10g、五味子5g、炙麻黄改10g

七付，煎服，一日一剂。

选大椎、定喘、肺俞、膈俞、肝俞、胆俞、脾俞、胃俞等背部穴位，选丰隆、太冲等肢体穴位，用3-0胶原蛋白线，每2-4cm用一次性埋线针注入相应穴位。

六诊：2018年4月16日

经穴位埋线，服中药三子养亲汤并射干麻黄汤加减，目前能上三楼，能连续说话1分钟，气促、咳嗽咳痰等症较前明显缓解。

寐尚可，纳呆，大便一日一次，小便调。

舌暗红，中尖剥苔，根稍腻，脉涩。从痰瘀互结论治，守方守法加减。

苏子15g(包)、白芥子15g(包)、莱菔子15g(包)、竹茹20g、麻黄绒6g、紫菀10g、三七粉6g(冲服)、红花10g、桃仁10g、冬花10g、五味子5g、法夏10g、瓜蒌壳10g、瓜蒌仁10g、决明子12g

七付，煎服，一日一剂。

依前法再穴位埋线一次。

七诊：2018年5月14日

服前方7剂、埋线后，气促喘急发作明显缓解，诸症减轻。

舌暗红，苔少，脉涩，尺无力。

依前法再埋线一次，中药以都气丸加减。

熟地10g、丹皮10g、五味子5g、田七10g、 淮山10g、茯苓15g、麦冬10g、甘草6g 、 山茱萸10g、泽泻5g、丹参10g

十付，煎服，一日一剂。

八诊：2018年6月4日

服前方10剂、埋线后，患者目前上三层楼，走路500米，气促喘急未发作，无明显咳嗽咳痰。

依前法再埋线一次，以巩固疗效。

九诊：2018年6月25日

依前法再埋线一次，以巩固疗效。

随访三次，10个月未复发。

按 语

患者年过花甲，肝肾亏虚，病发喘息气促十余年，多次住院治疗仍反复发作。主要是本虚并内有宿痰、瘀血，故延绵难愈，稍有不慎则外感邪气而发喘息气促，治宜分虚实、标本、缓急。《医学三字经》中言：“喘促证，治分门”。治疗前后九诊，时间8月有余，整个过程，喘急气促伴外感时，随证用射干麻黄汤、三子养亲汤、止嗽散、温胆汤等药，解表宣肺、化痰平喘，以治其标。外邪去时，随证用金水六君煎、都气丸、玉屏风散、夏陈六君子汤等药加减运用益肺、补气、固卫，健脾化痰去根，温肾纳气固本。痰瘀为病理产物，又是病因，贯穿本病的始终，故化寒痰用法夏、白芥子等药，热痰用瓜蒌子、竹茹等药，祛瘀用丹参、田七等药。

病人的依从性好，又为了方便患者，故用埋线疗法选大椎通阳气，选丰隆化痰，选背部肺、肝、胆、脾、胃、膈、心、肾等俞穴，调整脏腑功能，激发脏腑气机，扶助正气。本例患者针药并用，效果良好。