慢病管理、健康监护、长期配药……上海徐家汇街道家门口搞定

高血压、冠心病、糖尿病……老年居民长期需要配药的难题如何破解?家庭医生如何当好居民的“守门人”?又如何做到长效的跟踪随访和健康管理?在徐汇区徐家汇街道社区卫生服务中心，家庭医生们给出了答案。

李老伯去社区卫生服务站就诊时，突然晕了过去。好在他是家庭医生签约居民，接诊医生彭淑颖及其团队成员很快找到了李老伯的健康档案，并联系上了他的老伴俞阿婆。同时，医疗团队迅速启动抢救流程，并拨打120急救电话，将李老伯紧急送往市六医院。李老伯被确诊为多发性腔梗，经过一系列治疗后，他返回社区，并在彭淑颖的持续指导下进行后续治疗。彭淑颖所在的徐汇新村社区卫生服务站设置了康复大厅，仪器设备先进，而且有康复医师和康复治疗师会定期前来坐诊，近距离为居民提供康复服务。

虽然腔梗需要相当长的康复过程，但俞阿婆说，有彭医生在，她心里十分安心，“有什么事情我都要跟彭医生说，每个礼拜都得去找彭医生。老伴以前一直摔跤，有一次他抢着做家务，开水烫在腿上，彭医生连饭都没吃，马上帮他处理伤口。”

患有高血压、高脂血症、冠心病、脑梗死等慢性病的夫妇两人，成为彭淑颖慢性病资料库中的重点关注对象。如今，李老伯的病情稳定，生活品质也不断提升。

彭淑颖已为社区近2000名签约居民提供近10年的服务。多年前，她就把居民档案做了整理，建立了慢病管理群、科普管理群等，不厌其烦回答居民的提问，给大家传播健康知识;还会和团队成员帮助慢性病患者整理服用的药物，让大家合理用药。

“我的服务承诺是‘以我的真心、关心、耐心换取您的放心、安心、舒心’。”彭淑颖说，“作为居民健康的‘守门人’，我们致力于提供全方位的诊疗服务、健康管理和疾病跟踪随访等，落实全覆盖、服务到位。这一服务模式建立了我与患者之间的信任关系，也是基层首诊、分级诊疗的基础。”

去年改造升级后，徐家汇街道社区卫生服务中心的硬件设施得到改造，服务内涵得到提升。越来越多的居民选择到社区就诊。今年上半年，整个中心门诊就诊人次达到18万多。

其中，社区配药的便利性得到越来越多居民的称赞。特别是药品集中带量采购政策实施后，社区药物品种日益增多，中心目前已涵盖734种药品;6个社区卫生服务站点的药品得到扩容，平均达到300种以上，更好地满足了社区居民的用药需求。即便遇到社区无法配到的药物，还可以通过延伸处方开具。此外，中心各社区卫生服务站点在上午和下午均保持正常开放状态，确保居民随时能够获得所需的医疗服务。

为进一步提升服务质量，徐家汇街道社区卫生服务中心不局限于院内治疗，更将康复服务延伸至社区卫生服务站。“我们定期派遣康复医师、治疗师到社区坐诊，为居民提供便捷的诊疗服务。积极利用楼宇健康服务点开展健康讲座、慢性病咨询等活动，普及健康知识、推广健康操等，增强在职人群的健康意识，促进健康自我管理。”徐家汇街道社区卫生服务中心副主任杨国贤介绍说，“不光年轻白领过来，一些外籍友人也慕名而来，甚至有外籍友人在体验了我们的中医技术后，特意赠送了英文版的锦旗。”

今年，随着号源下沉等政策的实施，家庭医生的服务范围和能力得到了进一步拓展。针对徐家汇商圈周边的楼宇、企业、学校等功能园区，徐家汇街道社区卫生服务中心逐步将签约服务拓展至在职人群、企业白领以及在校学生等，让他们更多地了解并受益于家庭医生签约服务。同时继续加强与签约居民的沟通联系，提升签约服务质量，为居民健康保驾护航。