基层卫生健康工作直接面向城乡社区居民，是满足人民群众健康需求的第一道防线。近日，天津市河东区上杭路街社区卫生服务中心主任边晶立足基层医疗卫生服务实际，介绍了基层慢病管理与服务能力建设的实践举措与工作思路。
现实当中不少慢性病存在多病共存的情况，以慢性炎症性鼻病为例，其常伴随哮喘、慢阻肺等呼吸道疾病发生。不久前，由中华预防医学会过敏病预防与控制专业委员会和广东省钟南山医学基金会主办、人民健康携手赫力昂支持的“无敏呼吸·鼻过敏科学防治行动”走进天津市，助力基层社区提升服务能力。边晶认为，基层健康管理需要打破单一疾病独立管理模式。中心探索建立了“双向筛查、综合评估、一体干预、上下协同”的多病共管、医防融合模式。在日常健康服务中，中心依托数字化呼吸慢病管理体系，对高风险人群开展全面健康评估，由全科与专科团队共同制定个体化管理方案，提供用药和生活指导。同时，依托医联体转诊通道，对病情复杂或控制不佳的患者及时转诊，确保诊疗的连续性与及时性。
在慢病综合管理方面，中心从三个方向推进服务落地。一是打造中医体重管理特色专科，构建中西医一体化管理模式。开展超重筛查建档，结合中医辨证调理，将体重管控纳入高血压、糖尿病全周期管理，目前辖区超重、血脂异常等危险因素得到相应干预，部分患者慢病指标有所改善，中医药非药物干预的慢病防控作用逐步显现;二是依托三甲医院专家下沉、相关康复护理扩容项目，补齐专科诊疗、中医特色治疗供给、术后康复与老年慢病康复等接续性服务短板，辖区居民可在社区范围内获取相关专科与康复服务，减少往返大医院的奔波，分级诊疗便利性在社区逐步落地;三是落地医保刷脸结算、云影像、呼吸慢病数字化管控等智慧服务，打通医联体数据通道，实现远程阅片诊断和慢病异常预警。线上预约、结算服务减轻线下窗口事务压力，医保刷脸结算为老年群体提供就医便利，减少因不熟悉智能设备产生的就医阻碍。
“未来，中心将持续总结可推广的基层慢病管理实践方法。短期将继续完善中医特色慢病管理，拓展鼻—肺共病多病共管路径，优化数字化慢病管理功能，打造防治结合的基层示范项目。中长期将深化医联体协作，扩容康复服务供给，拓展智能慢病筛查应用，构建全周期、智能化、中西医协同的基层健康服务模式，助力筑牢社区健康防线。”边晶说。
