金堂县第一人民医院：FOCUS-PDCA模式在降低留置针导管相关性血栓堵管发生率中的应用

世界卫生组织的用药原则之一是“能吃药不打针，能打针不输液”但是这一原则早就在中国被颠覆。静脉治疗已经成为临床最常见，最普遍的治疗。几乎横跨所有临床科室，在中国，85%的护士用于临床输液的时间>75%。静脉留置针作为钢针的换代产品，广泛应用于临床，成为临床输液用药的重要工具。美国2016INS静脉输液提出“钢针零容忍”的理念。但我院留置针使用率为68.03%，低于欧美国家水平及中国二级以上医院水平。同时，INS最新推荐：根据有无症状更换以达到最佳留置时间。但实际工作中各种原因引起的堵管会降低留置针的留置时间。并且，留置针堵管加重静脉损伤、加重患者痛苦、加重患者经济负担、血栓脱落、重要脏器栓塞死亡 ，不可小觑。

针对留置针堵管问题，四川大学华西医院.金堂县第一人民医院静脉治疗管理小组成立，留置针质控管理组成员按照FOCUS-PDCA模式，完成质量改进工作。

质控组拟定活动计划，进行现状把握，深入临床，调查发现2019年7月下半月医院的钢针使用率为23.43%，高于18年同期水平；留置针使用率为68.03%，低于全国二级医院平均水平；留置时间45.6h，低于医院18年同期水平，留置针堵管率以及导管相关性血栓堵管率均高于18年同期水平。人均重置留置针费用10.15元，高于18年同期水平。且医院没有制定留置针使用及维护的规范，现有的导管维护流程过于简单。质控组查阅文献后发现，国家卫计委对留置针导管相关性血栓堵管率没有设立明确的目标值，结合医院历史数据的方式，设定改善目标值＜26.68%，改善幅度29.91%。

质控组成员发动头脑风暴，收集留置针导管相关性血栓堵管原因并绘制成鱼骨图，采用5.3.1评分法，10名成员参与打分，最高总分为50分。依照二八法则，40分以上的为要因，总共选出了8项要因进行真因验证，通过临床调查，由柏拉图分析出改善重点为：穿刺部位选择不当，封管方法不当，反复穿刺，培训次数少，留置针导管直径大。

定了改善重点，接下来进行对策拟定，小组成员经过5.3.1评分后选定8项对策，再按照对策共性确定5项对策如下：一、制定院级留置针穿刺规范；二、总结封管经验，探索新方法，修订封管流程；三、增加培训频率，加大力度，丰富培训内容；四、护理人员练就扎实的穿刺技术，定期举行穿刺技术考试、竞赛；五、加强质控，将规范封管列入质量检查的内容，与绩效挂钩。

对策实施阶段，质控组针对反复穿刺、留置针导管直径大的问题，我们结合《2016INS指南》及国家静疗规范，制定了院级留置针使用规范，留置针穿刺成功率由69.13%上升至91.25%。针对静脉留置针维护流程内容滞后，我们结合指南重修留置针维护流程，制定静脉留置针血栓处理流程，并组织全院护士进行培训，封管规范率由23.18%上升为98.71%。针对穿刺部位选择不当、封管方法不当、培训次数少以及培训力度不足。小组拟定培训计划，增加培训频次，丰富培训内容，除全院培训外，各科室每季度在科内组织培训并进行考核，培训考核合格率由65.13%上升至93.48%。为了提高穿刺技术，避免护理人员反复穿刺，由静疗小组录制操作视频，组织全院护士进行操作培训考核，同时举办全院静疗大赛。留置针穿刺一次成功率由69.13%提高到89.72%。针对留置针封管不规范，护理部加强质控，将规范封管列入质量检查的内容质控排名与绩效挂钩。留置针规范使用合格率由23.12%上升至94.23%。

2019年12月15-30日 ，质控组成员再次进行横断面调查，进行效果确认，发现：全院护理人员“钢针零容忍”意识提高，留置针使用率达到了76.42%，留置针堵管率下降到57.33%，导管相关性血栓堵管率由下降到23.53%，人均重置留置针费用下降至7.45元，目标达成率127.66%,进步率39.2%，重新修订留置针导管维护流程图在全院推广，患者对使用留置针的满意度大幅提高。

2020年1月—3月，质控组后续调查显示，留置针导管相关性血栓堵管发生率维持在目标值以内。

为了进行成果推广，医院护理部将新修的定的静脉留置针输液规范，静脉留置针导管维护规范以及导管维护流程图通过“走基层，送技术”帮扶活动传送给周边乡镇卫生院，对他们进行技术指导。

本次质量改善活动，从三级公立医院绩效考核来说，保证护理质量，保障医疗安全；控制费用，降低耗占比，促进医院可持续发展，提高患者满意度。我们首次将FOCUS-PDCA模式运用于静脉治疗管理，从经验式管理模式走向科学管理模式；以静疗专科护士为纽带，全院护士上下联动，多措并举，提高输液质量。

（金堂县第一人民医院供稿 案例编号：183203567）