价格体制改革：中国新医改的破冰之举

中国新医改的核心和重点，在于去行政化。即便从2009年算起，中国新医改已经行之多年了。除了在医疗保障体系建设方面有一些进展之外，医疗服务体系的改革始终进展不大。

然而，令人意外的是，秋天一声雷。近日有媒体报道，国家发改委正在酝酿推进药品定价制度改革，基本的方向是解除药品价格管制。这样的改革会在明年的春天出台吗?

幸而，国务院再次就新医改领域的“痼疾”发力。在11月15日的国务院常务会议上，国务院总理李克强明确点名“医疗服务价格”过低，他认为，目前公立医院医事服务费价格确实太低，但药价虚高现象仍然存在，因此，要通过改革逐步理顺这种不合理的价格机制。

药品价格体制的改革雷声，之所以令人感到意外，并不在于季节性。事实上，价格体制改革的重要性，在医改领域长期受到漠视或忽视。笔者对此在各种场合进行呼吁，但势单力薄，和声寡淡。

政府主导派的专家自不待言，他们主张政府对医疗服务从筹资、运营、评估进行全方位、全环节、全天候的管理，把卫生行政部门的从业人员想象为拥有多科目医学博士学位、永不疲倦、一心公益(以普度众生为念)的观世音。由此，政府对医疗服务价格的方方面面，包括药品价格，进行严格的管制，自是政府主导论的题中应有之义。

市场主导派的很多专家也不重视价格改革，因为他们把心思放在公立医院民营化以及纯民营医疗机构的发展之上。在他们看来，中国医疗领域的核心问题在于公立医院的垄断，因此只要放开准入，增加医疗服务的供给，看病贵、看病难的问题自可迎刃而解。

笔者也常被不少媒体界朋友称为医改市场派的“领军人物之一”。其实，“领军”根本无从谈起，“光杆司令”都不是，实则光棍一条。之所以是光棍，主要在于笔者有所偏离医改市场派的主流。我虽然赞成民营医疗服务的发展，但并不视之为医改的核心和重点。在我看来，中国新医改的核心和重点，在于去行政化。具体而言，政府对医疗服务的行政管制，很多完全没有必要，应该彻底解除;即便确有必要的政府管制，也应该改革管制的制度和措施。简言之，解除管制和重新管制应该成为中国新医改的主要抓手。

这其中，价格体制改革理应成为新医改的重中之重。

      一、公立医院“行政型市场化”中的行政定价体制

要说明白这一点，还需要从公立医院的改革说起。事实上，公立医院在中国医疗服务体系中一直占据着主导地位，拥有约75%的床位、约80%的卫生技术人员，提供83%强的门急诊服务和84%强的住院服务，收取了90%弱的医疗费用。因此，公立医院改革必定是中国医改的中心。

中国公立医院的问题，被很多人士，包括政府主管官员和资深学者在内，诊断为“市场化”或“过度市场化”，从而导致所谓的“社会公益性淡化”。依照这一诊断，公立医院改革的方向就是“恢复公益性”，路径就是“去市场化”。这种诊断和处方都大错而特错，建基于此的种种政府主导派的医改之举，带来的新问题很多，解决的旧问题基本没有。

笔者在其他地方多次论证，中国公立医院的运行特征可以用“行政型市场化”来概括。一方面，公立医院的运营高度依赖收费，这似乎具有了某种“市场化”的特征;但公立医院运营的方方面面都受到各种行政力量的强力左右。可以说，行政机制而不是市场机制在公立医院的运营中发挥着决定性作用。这一点对于民办的非营利性医院也同样适用，甚至在一定程度上也影响着民办营利性医院的运营。不搞明白这一点，从而未能具有针对性地鼓励“社会资本”进入医疗服务领域，必然会劳而无功。

公立医院的行政型市场化，具体来说，体现为如下五个方面：

1.在组织上，绝大多数公立医院是卫生行政部门的下属机构。

2.在财务上，资本投入必须由卫生、财政和发改委等多部门审批。

3.在人事上，人员录用需要卫生、人事、编办等部门审批，管理层任命由医院所属全盘掌控。

4.在物流上，药品以及一些医疗器械要由政府进行集中招标采购。

5.在价格上，绝大多数医疗服务项目和药品的价格，由发改委物价部门决定。“行政型市场化”的核心特征之一，在于政府对公立医院和民办非营利性医院实施行政定价制度。这项制度主要由以下几个部分组成：

第一，四万多种医疗服务项目的价格由省发改委物价局制定，市物价局有5%的调整权;

第二，绝大多数非独家性药品，由国家发改委物价司确定最高零售限价(俗称“天花板价”)，然后再由各省的药品集中招标机构确立中标企业和中标价，所有公立医院和民办非营利性医院只能使用中标企业的中标药品，并在采购环节必须执行中标价;

第三，对于独家药品(专利药或其他类型的独家生产品种)，由国家发改委执行单独定价，不再经过各省的集中招标程序;

第四，公立医院和民办非营利性医院的药品加价率确定为15%，而在药品零差率政策下确定为0%，各地物价局负责对此进行检查。

很显然，这是计划体制的遗产，这不是一个理想的制度。

      二、行政定价的特征：价格永远定不准、计划赶不上变化

行政定价体制的特征有二：一是计划赶不上变化;二是价格永远定不准。目前在全国各地执行的医疗服务价格，基本上是在1999-2000年间制定的，尽管在2004年前后有小幅调整，但根本赶不上全国的通货膨胀。2013年末我在北京一家医院调研时拍下一份《北京市统一医疗服务收费标准》，它由北京市物价局和卫生局在1999年制定颁布，由于使用多年，都已经被翻烂了。

如果政府定价机构能把上万种医疗服务和药品的价格，都准确地定在市场均衡价上下，那么行政定价制度就会无敌于天下了。要知道，政府对粮食、杯子、肥皂之类的东西定价，远比为医疗服务和药品定价简单。既然政府能正确地制定出医疗服务和药品的价格，为什么不能对其他日用品定价呢?如果政府能为众多日用品定价，那么为什么世界上的绝大多数经济体都实行市场经济，而中国为什么要在三十多年前放弃计划体制而走向市场经济呢?

具体到医疗领域，行政定价定不准的规律也很简单，即行政定价人员(或政府官员)以前见过的东西都定价偏低甚至畸低，而他们没有见过的东西定价偏高。

因此，常见病、多发病的医疗服务价格畸低。广大医务人员的劳动最不值钱。挂号费、手术费、护理费都畸低，药事服务费为零。新的药品、新的耗材、新的检查、新的医疗服务，定价自然偏高。