精准快康，胰路相随/MDT全方位服务胰腺癌患者新模式

【序言】"为人民群众提供全方位、全周期健康服务"是"健康中国"的战略需求："上海市进一步改善医疗服务行动计划实施方案"和十九大在报告中提出的"实施健康中国战略，完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务。

深化医药卫生体制改革，全面建立中国特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系，健全现代医院管理制度"，这也对新时期胰腺疾病，尤其是胰腺恶性肿瘤的诊疗服务提出更高的要求。

胰腺癌恶性程度极高、手术难度最大、治疗效果差、病死率接近于发病率，号称"癌中之王"。其5年整体生存率小于6%，在我国恶性肿瘤致死疾病中位居第9位，每年新增病例约9万，每年死亡病例约7万，且总体病死率呈上升趋势，预计2030年恶性肿瘤中胰腺癌的病死率将位于第2位。而上海市正是我国胰腺癌高发地区，上海市区男性胰腺癌的年平均发病率从2001年的11.13/10万上升到2009年的17.28万/10万，8年间上升了55%;女性则由9.91/10万上升到14.04/10万人，上升了约42%。

胰腺癌起病较为隐匿，早期多无明显的临床症状，疾病进展较快;同时胰腺解剖位置特殊，非胰腺专科医生及公众对胰腺癌的认知也存在明显不足，极易漏诊及误诊，从而导致早期诊断极为困难，70-80%患者发病时即为中晚期，能手术切除的患者不足20%。目前提高其生存期最关键的手段就是根治性切除手术，然而，胰腺外科手术技术难度高，创伤大，术后并发症多，导致住院时间长，医疗费用居高不下，从而给社会及家庭带来沉重的医疗负担。因此，如何才能更加精准的早期诊断、规范化治疗、改善预后已迫在眉睫。

复旦大学附属华山医院胰腺外科作为国家临床重点专科，上海市首家专业从事胰腺疾病诊治工作的机构，始终体现"以患者为中心"的新医学模式为宗旨，以"减轻创伤应激、促进康复"为理念，建立健全"精确诊断-综合治疗-快速康复-多学科合作"的服务模式，逐步打造成为百姓心目中有口皆碑的胰腺疾病医疗服务品牌。

根据不同性质的胰腺疾病，制定了规范化诊断流程，针对难以发现的极早期病例及疑难病例，在常规腹部增强CT或MRI难以准确鉴别时，联合功能影像和超声内镜(EUS)检查，率先在国内采用敏感性最高的胰腺肿瘤诊断新技术—超声内镜(EUS)引导下激光共聚焦显微镜(nCLE)及细针穿刺活检(FNA)，可以精准评估病灶性质、明确病理，从而有效减少漏诊、误诊，显著提高了早期诊断准确率，避免过度医疗。

针对胰腺肿瘤的手术治疗，开展"微创"(腹腔镜下/机器人胰腺手术、肝转移灶局部消融与介入栓塞、区域动脉灌注介入化疗、内镜治疗等治疗)和"巨创"(联合多脏器胰腺癌扩大根治切除术)双轮并驱。通过术前"微创"的区域动脉灌注介入化疗与静脉新辅助化疗相结合，将局部进展期胰腺癌转化为可切除性肿瘤，然后再行"巨创"的胰腺癌扩大切除术或全胰腺切除术，明显提高手术的根治性和安全性。采用科技最前沿的SPDX小鼠、基因检测、液体活检技术(CTC及ctDNA)进行敏感化疗药物筛选及随访，精准开展新辅助化疗和辅助治疗，有效预防肿瘤复发转移，行成"新辅助化疗-根治手术-辅助放化疗"的全周期闭环式综合治疗，显著提高了患者的预后。其中，创新性采用保留部分胰尾及脾脏的次全胰腺切除术，不仅精准切除了肿瘤，而且尽力保留了部分胰腺的功能，明显减少了术后脆弱性低血糖的发生及胰岛素的用量，大大改善了患者的术后生活质量，更加利于患者的身心康复!

针对胰腺手术技术难度高、术后并发症多、住院时间长及医疗费用高等诸多弊端，华山医院胰腺外科从2016年开始率先引入加速康复外科(ERAS)理念，联合麻醉科、营养科及优质护理团队，从术前、术中至术后，优化了整个围手术期的管理，重点为：1)入院后即由护理团队进行宣教，强调快速康复理念;2)外科医师、麻醉医师及营养师联合，积极改善患者一般情况，优化术前肠道准备，予以碳水化合物口服，减少了禁食及腹泻导致的电解质紊乱及胰岛素抵抗;3)采用全麻联合硬膜外麻醉，肺保护性机械通气，不仅减轻了术后早期疼痛，减少了术后阿片类药物的应用量，还利于患者术后早日下床活动，减少了术后肺部疾病的发生，同时，良好的体液管理措施，降低了心脏负荷，减少了组织水肿渗出，利于吻合口愈合;4)强化手术安全措施，注重手术细节处理，改进胰肠吻合技术，显著减少了术中及术后并发症的发生;术中放置2.9mm超细小肠营养管，便于术后尽早开始肠内营养，联合肠外营养支持，促进组织愈合。通过上述各环节优化改进后的举措，显著减少了患者的术后并发症，促进了患者快速康复，术后平均住院时间缩短约3天，总的住院费用减少约11.3%，在上海市申康医疗集团统计的胰腺恶性肿瘤各项指标中均名列前茅，其中术后平均住院天数仅为10.8天，位列上海市第一名。

华山医院胰腺外科在上海市率先建立了胰腺病研究所及胰腺病MDT门诊，开展了以胰腺外科为基础，联合消化内科、内分泌科、放射科、麻醉科、病理科、营养科及护理团队的全方位诊疗服务模式，极大的提高了患者的就诊效率，并最大限度发挥各个学科在疾病治疗过程中的优势和效率，方便患者在各学科之间的转诊，极大改善了患者的就医体验，从而获得了优异的满意度及良好的口碑。

团队坚持临床与基础科研兼顾、技术与学术并举的发展理念。用科研解决临床诊疗问题，推动临床技术水平提高。近年来承担国家自然科学基金、卫生部临床重点学科、上海市科委重点等科研项目等多项。率先开展"胰腺癌分阶段综合治疗"、"可切除胰腺癌多时相介入化疗"、"胰腺癌淋巴转移特性及干预研究"、"胰腺癌精准手术治疗研究"、"胰腺疾病微创治疗研究"等创新的临床特色研究。针对胰腺癌化疗的疗效不佳，开展了纳米药物的研究，在胰腺癌纳米药物治疗研究方面积淀了扎实的基础，完成"一种用于胰腺肿瘤化疗的吉西他滨白蛋白纳米微球"，获得26届上海市优秀发明金奖; "可切除胰腺癌的分阶段综合治疗"获上海医学科技奖 (三等奖)等，成就了一批临床与科研双栖的学术型外科人才梯队，从而利于团队的可持续性发展。

积极顺应国家信息化潮流，勇于探索和实践"互联网+"医疗服务新模式，通过华山医院门户网站推出的"华山医院"移动端服务软件APP，及时准确地发布胰腺外科及MDT门诊时间、专家介绍等信息，并提供门诊预约、门诊挂号、报告查询等便捷的就诊服务。同时，通过互联网+医疗平台，如好大夫、微医、杏仁医生及丁香园医生等APP软件，建立自己的网上医生工作站，方便初诊患者的咨询、分诊、预约，定期推送胰腺疾病的医疗保健知识、在线答疑及出院随访，从而减少了物理空间上的限制，拉近了医患之间心的距离，不仅方便了患者就医，而且提供全周期指导，胰路相随，无缝链接。

【小结】通过精准诊疗及加速康复理念流程化应用，实现了减少患者家庭及社会医疗负担的初衷，弘扬了医学人文精神，运用信息化技术体现"互联网+"成效，切实有效的提升医疗服务水平，也获得了同道们及广大患者的一致好评，满意度调查达到95%以上;中晚期胰腺癌的高转化率及二期手术切除率，也被广大患者口碑相传，打造出华山品牌，给胰腺癌患者最后一束光!鉴于学科带头人傅德良教授崇高的医德医风及仁心仁术，先后于2018年荣获首批复旦大学"钟扬式好党员"和2019年"上海市教卫工作党委系统优秀共产党员"称号。

华山医院胰腺外科团队于2010年创立，在上海市医学领军人才、上海市优秀学科带头人傅德良教授的带领下取得了一系列成果，团队每年完成各类胰腺开腹及微创手术达300多人次，极高难度的大型手术达到50%以上。与此同时，每年还完成胰腺癌DSA下介入手术治疗达500人次，内镜下逆行性胰胆管诊治达300人次，超声内镜下(EUS)胰腺肿瘤诊治(FNA/CPN)达500人次，总体规模居全国前列。团队的ERAS流程化应用也得到了全国医疗及护理同道的认可，李恒超同志荣获2018年度ERAS最强纷"加速康复外科病例演讲点评交流赛"华东区第一名及全国三等奖;单文姣同志荣获2018年"有养运动-雅培医学营养精英挑战赛护理专场"大区赛一等奖及全国三等奖;李恒超同志代表华山医院胰腺外科团队在刚结束的2019年国家卫生健康委医政医管局指导，健康界主办的"进一步改善医疗服务行动计划"全国医院擂台赛(城市类)华东赛区决赛中荣获"最具价值案例奖"。

目前，华山医疗服务品牌影响力已深深扎根于长三角地区，辐射全中国，诊治患者中超过半数来自于全国各地，为了寻求生命中最后的希望!与此同时，积极响应国家和医院号召，通过与甘肃省人民医院战略合作，达成技术援助，推广胰腺癌的精准快康、综合治疗模式，不遗余力的为广大人民群众的医疗健康谋福祉!积极响应国家"一带一路"战略，走出国门行国际化推广，与哈佛大学附属麻省总医院达成战略合作，进行全方位人才培养交流;2018年获得中德科学中心资助，与德国慕尼黑科技大学成立了中德"胰腺癌的精准医学"合作研究小组，成功实现中欧胰腺疾病中心的深度交流，达到国际化诊治水平。

复旦大学附属华山医院胰腺外科主任;复旦大学胰腺病研究所常务副所长;复旦大学附属华山医院胰腺癌诊治中心主任;上海市中西医结合学会胰腺疾病专委会主任委员;上海市抗癌协会胰腺癌专业委员会副主任委员;中华医学会普外科分会胰腺学组委员;中国抗癌协会胰腺癌专业委员会副主任委员;中国临床肿瘤学会(CSCO)胰腺癌专家委员会副主任委员;中国医促会胰腺疾病分会常委兼快速康复与营养学组组长;中国医药教育协会腹部肿瘤专业委员会快速康复学组副主委。

目前是上海市医学领军人物、上海市优秀学科带头人。担任《中国实用外科杂志》、《中华肝胆外科杂志》、《中华胰腺病杂志》、《中国抗感染与化疗杂志》、《外科与理论外科杂志》、《腹部外科杂志》、《World Journal of Gastroenterology》、《World Journal of Surgical Procedures》等杂志编委。担任国家自然科学基金委评审专家、上海市科学技术委员会评审专家。