晚期胰腺癌不再束手无策//局部进展期胰腺癌的转化治疗

胰腺癌(Pancreatic cancer，PC)是消化道常见的恶性肿瘤之一，死亡率位居所有恶性肿瘤第4位，尽管目前手术治疗、化疗等手段有了长足进步，但是胰腺癌患者的预后仍然不容乐观，5年生存率不足10%，故称之为"癌中之王"。

在全部的胰腺恶性肿瘤中，超过90%的类型为胰腺导管腺癌(Pancreatic Ductal Adenocarcinoma, PDAC)。因此，通常所讲的胰腺癌多指胰腺导管腺癌。以往认为胰腺癌发病率在消化道肿瘤中低于胃癌、结直肠癌。这与胰腺的解剖位置关系密切。胰腺在腹腔内位置较深，是腹膜间位器官，前方被胃肠道遮挡，简单的超声检查难以探查清楚。因此，传统的体检往往不能在早期发现胰腺的占位性病变。但是，随着CT、核磁共振等检查的逐渐普及，胰腺疾病的检出率近年来呈现逐渐上升趋势。根据最新的美国癌症统计研究结果显示，胰腺癌的发病率已经上升至第十位，但是其死亡率却高达第四位。

外科手术目前仍然是根治胰腺癌的唯一手段，也是提高胰腺癌患者生存率的最好手段。然而临床中，超过70%的患者在被诊断时已失去外科手术机会，主要原因是局部进展或远处转移。其中，局部进展期胰腺癌，即由于肿瘤侵犯导致其与周围血管关系密切，虽然未发生远处转移，但是无法手术根治性切除或手术可能造成肿瘤残留的一类胰腺癌，约占所有晚期胰腺癌的50%，包括可能可切除胰腺癌(Borderline resectable PC，BRPC)和局部晚期胰腺癌(Locally advanced PC，LAPC)。前者以肿瘤与血管侵犯小于180°为界定，尚可以手术切除;后者则侵犯超过180°，很难做到肿瘤无残留切除。针对LAPC，以往的临床经验不推荐手术切除治疗，多采用放化疗联合的综合治疗。

·局部进展期胰腺癌完全不能手术切除吗?

近些年，随着化疗药物研发进展和化疗方案的更新，针对局部进展期胰腺癌的治疗指南不断更新。最新的国内外胰腺癌指南均推荐针对局部进展期胰腺癌的新辅助治疗。尤其是针对无法根治性切除的LAPC病人，许多国内外临床研究也在做新辅助治疗，以期达到转化手术的目的。目前，大多数国内外研究报道的LAPC转化手术率在20%~30%之间。经过新辅助治疗后接受手术的病人，其根治性切除率和生存时间明显高于直接手术的病人。欧美学者多项研究结果显示FOLFIRINOX或吉西他滨联合白蛋白结合型紫杉醇作为局部晚期胰腺癌患者的一线治疗方案，临床研究结果喜人。尤其是日前外科权威学术期刊《外科年鉴》(Annals of Surgery)在线刊发了美国梅奥诊所胰腺外科专家的临床研究报告结果，给LAPC的新辅助治疗提供更多的临床证据。该研究中，针对局部进展期胰腺癌的平均中位生存期已经超过20个月，更有少数病例能够生存接近60个月。

·什么样的患者能够从新辅助治疗中获益更多呢?

首先，研究表明，患者接受新辅助治疗及其剂量越大、越积极，生存时间越长久。其次，多个国外权威研究机构结果证实，作为胰腺癌细胞分泌的生物标志物的CA19-9，化疗后外周血液水平越低，表明化疗效果越好，有希望彻底清除那些隐藏的癌细胞。第三，手术前对于病人的评估需要依赖影像学，但是由于化疗后的肿瘤组织坏死和纤维化，腹部增强CT和MRI难以区分血管周围的肿瘤组织和纤维化组织，因此不能准确评估手术的可切除性。然而，经验丰富的医生可以通过血管充盈度改变、影像学密度变化等间接征象加以判断。同时，术前的PET-CT可以反应肿瘤组织代谢强弱，也能对化疗效果进行评估。如果化疗后，PET扫描肿瘤"变冷"，即便CT扫描观察没有发现肿瘤大小改变，手术后临床病理检查也会验证癌症细胞完全或大部分死亡。同时满足以上三个条件的患者，往往可以得到更长的生存期。同时，患者疼痛症状的缓解程度、体重稳定甚至稳中有升、体能状态改善等临床改善，也是新辅助治疗疗效评价的几个重要指标。

上海交通大学医学院附属仁济医院胆胰外科创建于2013年10月，其前身为仁济医院普外科胆道专业组，我国著名外科学专家兰锡纯教授、邝耀麟教授、施维锦教授、吴志勇教授等在此领域做出了杰出贡献，为胆胰外科的创建奠定了良好基础。目前胆胰外科是国家临床重点专科，上海胆道疾病会诊中心，上海交通大学医学院胆道疾病诊治中心，上海交通大学医学院胰腺疾病诊治中心成员单位，仁济医院的重点学科与特色学科。

仁济医院胆胰外科一直致力于胰腺癌的临床诊治和基础研究，胰腺癌综合治疗达到国内先进水平。科室平均年收治胰腺癌300余例，其中局部晚期胰腺癌百余例，经过系统治疗后有30%左右的患者成功转化手术并取得更长的生存期，疗效与国内外权威研究一致。即使不能转化手术治疗的患者，总生存期也得到明显延长，生活质量明显改善。

同时，胆胰外科在国内率先提出胰头癌全系膜切除术概念，通过规范化手术切除，提高胰头癌患者的R0切除率，减少局部复发，达到改善预后的目标。另外，科室还开展了腹腔镜/机器人下胰十二指肠切除术、胰体尾切除术等，减轻手术创伤，使患者恢复更快，可以更早接受术后综合治疗。近年来，科室还积极开展经皮经肝胆道穿刺(PTC)和逆行胰胆管造影(ERCP)置入支架，达到术前减黄、降低并发症以及引流胆道、减轻患者痛苦的目的。

上海交通大学医学院附属仁济医院胆胰外科主任、普外科主任、上海市胆道疾病研究所所长。长江学者特聘教授、国家百千万人才工程人选、国家卫生计生突出贡献中青年专家、国务院特殊津贴专家、上海市科技精英、上海工匠、上海市优秀学术带头人，上海市领军人才、美国外科医师学院的外籍会员(FACS)。获得全国"五一"劳动奖章、全国医德标兵、上海市仁心医者奖、上海市"五一"劳动奖章、上海交通大学校长奖、上海交通大学优秀共产党员等荣誉称号。

长期从事肝胆胰外科的临床与基础研究，作为主要研究者完成了捆绑式胰肠吻合技术创新研究，在国内首次提出关于胰头癌全系膜切除的理念;作为主要完成人进行肝尾状叶切除的技术创新，完善了"肝脏外科禁区"肝尾叶肿瘤切除术的一系列策略与方法;在国际上首次系统揭示了胆囊癌相关的体细胞突变图谱和关键的肿瘤驱动基因和信号通路(ErbB信号通路)，加深了对胆囊癌发生发展机制的了解，文章发表于《Nature Genetics》杂志(IF=27.9);在国际上率先构建胆囊癌淋巴转移模型，并获得高淋巴转移潜能胆囊癌细胞株 GBC-SD/HL。以肝胆胰肿瘤研究为重点，带领团队先后成立了上海交通大学医学院胆道疾病研究所、上海市胆道疾病研究中心和上海市胆道疾病研究重点实验室，带动了消化道肿瘤的诊治研究。主持国家863重大科技专项1项、国家自然科学基金9项(含重点项目1项，国际合作项目1项)，省部级及局级科研项目20余项，总经费3500余万元。在Nature Genetic、Gut、EMBO Report、Oncogene、cell death and differentiation等期刊上发表SCI论文70余篇，发表核心期刊收录论文百余篇，并多次受邀在国际会议上做报告。以第一完成人身份先后获华夏医学科技奖一等奖、教育部科学技术进步奖一等奖、教育部高等学校自然科学奖一等奖、中华医学科技奖二等奖、第十九届吴阶平-保罗·杨森医学药学奖、第十二届"药明康德生命化学研究奖"、上海市科学技术自然奖一等奖。

现担任中华医学会外科分会肝脏学组委员、中国抗癌学会胰腺癌专业委员会常委、中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会副主任委员、上海市医学会外科专业委员会副主任委员、上海外科学会普外分会副主任委员、上海市医师协会普外科专业委员会副会长、上海抗癌学会付理事长等学术职务。担任中国实用外科杂志、中华外科杂志、中华医学杂志、中华消化外科杂志等杂志编委。