一名患者在湖南省湘潭市中医医院骨伤科治疗。 福建省厦门市医疗保障局工作人员讨论按病种分值付费方案。
湘潭市中医医院供图
厦门市医疗保障局供图
引子
前后两次，在同一家医院，做同一种手术，总费用相差10万余元。这是湖南湘潭市民肖晓芳的亲身经历。
7年前，肖晓芳在湘潭市中心医院做颅内动脉瘤栓塞手术，住院总费用28.7万元，自付部分近7万元。今年9月，肖晓芳完成第二次手术，手术难度与上一次基本相当，但总费用不到18.3万元，自付部分仅2.18万元。
费用降在哪？
“除药品与耗材价格大幅降低外，医疗服务总体费用也下降了1万多元，这还是在手术费、护理费等医疗服务单价提升的情况下实现的。”对照两次费用清单，湘潭市医疗保障局四级调研员章奋强分析，医保支付方式改革发挥了引导作用，医疗机构主动控制成本，促使诊疗行为更加规范。
医保支付是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键机制。中共中央、国务院2020年2月印发的《关于深化医疗保障制度改革的意见》要求，“推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费”。党的二十届三中全会《决定》提出，“深化医保支付方式改革”。
2019年起，我国先后启动按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费为主的医保支付方式改革试点，改变了过去医保基金主要按项目向医疗机构付费的方式。到2023年底，全国九成以上医保统筹地区已经开展按病组或病种分值付费。今年7月，国家医疗保障局发布按病组和病种分值付费2.0版分组方案，改革向纵深推进。
医保支付方式改革给患者和医疗机构带来哪些变化？近日，记者走进湖南湘潭、福建厦门、湖北武汉等改革试点城市探访。
方式之变
科学分组，明晰标准，将“为治疗过程付费”变成“为治疗结果付费”
主动申请试点医保支付方式改革，与湘潭的经济社会发展息息相关。
湘潭是座老工业城市，参保在职职工人数与退休职工人数比例为1.4∶1。2016年至2019年，全市职工医保统筹基金收入增长8.9%，支出增长则高达54%。
住院率高、医疗费用增长快、医保基金支付压力大。章奋强介绍，以2020年为例，湘潭职工医保参保人员住院率为29.3%，为湖南省最高，住院医保基金支出总额超过控制目标约2亿元。
在厦门，医保基金同样面临快速增长的支付压力。“改革前一年，全市医疗费用增幅高达19.82%。”厦门市医疗保障局局长花育明说。
2019年，国家医疗保障局在武汉、湘潭等30个城市启动按病组付费试点；次年，在厦门等71个城市启动按病种分值付费试点。2021年，试点城市均进入实际付费阶段。
与传统医保支付方式相比，按病组和病种分值付费有何不同？
我国传统的医保支付方式是按项目付费，即诊疗过程中用到的药品、医疗服务项目、医用耗材等，用多少结算多少，患者和医保基金根据实际费用分别承担各自需要支付的部分。虽简单便捷，但易滋生“大处方”“大检查”等过度医疗行为，造成医疗资源浪费。
“采用按病组或病种分值付费，则是按病组或病种的划分，来设置医保支付标准。”厦门市医疗保障中心副主任王菁菁介绍，标准明晰后，由医保部门打包支付给医疗机构，将“为治疗过程付费”变成“为治疗结果付费”。
例如，一名患者因急性阑尾炎（无合并症或并发症）住院，需进行阑尾切除手术。若采用传统支付模式，需对药品、耗材、手术费、护理费等诊疗过程中的项目费用叠加计算。若采用按病组或病种分值付费，则根据当地主要医疗机构3年来急性阑尾炎（无合并症或并发症）病例中，同类切除阑尾手术的费用数据，通过一定算法得出医保支付标准。
“按病组和病种分值付费，主要区别在于分组方式。”章奋强解释，前者根据临床过程相似、资源消耗相近的原则，将病例分入若干疾病诊断相关组；后者分组更细，按“主要诊断+主要操作”的规则将病例聚类成组，即一诊断、一操作、一病种。
同样以急性阑尾炎（无合并症或并发症）为例，按病种分值付费方式，如采用腹腔镜下阑尾切除术，则“急性阑尾炎+腹腔镜下阑尾切除术”单独成组；按病组付费方式，因资源消耗相近，腹腔镜下阑尾切除术与传统阑尾切除术同归为一组，每个病组的支付标准一致。
“不论按病组还是病种分值付费，每个病组或病种的医保支付标准，均基于其历史数据确定。”章奋强说，医院实际治疗费用低于医保支付标准的，结余部分由医院留用；超出医保支付标准的，合理超出部分由医院、医保分担。通过建立激励和约束机制，引导医疗机构合理用药、检查和治疗，避免医疗机构“多开医疗服务项目多得收益”。
路径之变
转变观念，降低运营成本，规范诊疗流程
推动医保支付方式改革，需要梳理医疗历史数据。
改革伊始，武汉市医疗保险中心召集全市几家主要医疗机构，建议其梳理近3年的历史数据。梳理结果让武汉市中心医院医保办主任张远超感到震惊：“医院半数以上的病组，其费用支出超过全市平均水平，若是按病组付费标准计算，医院每年将亏损5000多万元。支出费用中，药品、耗材占了近一半。”
事实上，在按病组和病种分值付费改革之初，习惯于传统运营发展模式的医疗机构，不少都遭遇过阵痛。拿到医院改革第一年的“账单”，厦门市中医院总会计师黄文化吃了一惊：“一年亏了1000多万元。”
重新审视过去的发展路径和运营方式，医疗机构纷纷开启改革，挤掉运营成本“水分”。厦门市中医院成立运营管理中心，专职精细化管理，优化成本与支出。
耗材费用占比过高，怎么降？除去已实施集中采购的耗材，黄文化和同事列出了厦门市中医院使用量在前200的耗材名单，重新评估议价——
检验试剂供应商一度有数十家之多。医院通过公开招标，在保证品牌、质量不变的前提下，选择一家价格更低的供应商集中采购，一年节约3000多万元；
医疗设备维护原来由各供应商多头负责。如今由一家第三方公司统一提供服务，价格降低的同时，维护时间也大大缩短，每年节约设备零部件开支1300多万元。
统一招标采购，减少供应商数量，以采购规模换取议价优势——类似的议价策略在湘潭市中心医院同样收效明显。仅今年上半年，医院80多项医用耗材采购价格下调，最高降幅达60%。
挤“水分”，优化路径是手段，转变观念是根本。在医保支付方式改革的推动下，医务工作者的诊疗行为和理念正在改变。
武汉市中心医院每月评选按病组付费实施效果标杆团队，引导业务科室提升服务效率、降低服务成本。肿瘤科副主任医师雷章所在团队多次获评标杆团队。
