陕西延安市医保局：实行三项举措慢特病管理工作迈入“快车道”

“我患有严重的冠心病和高血压，已经好多年了。前几年的医保报销，不仅要在经办窗口递交一大摞资料，还要等好几个月。现在，通过手机上传资料后，一周内就能收到审核结果，真是太方便了。”近日，在延安市医疗保障局局长杨树栋率队在基层调研医保便民工作时，宝塔区的退休老职工李大爷对该市的创新门诊慢特病管理服务赞不绝口。

据了解，近年来，延安慢性病人数及医保基金支出一直呈现增长：2020年，享受待遇人数为2.8万人，基金支出9284万元；2021年，享受待遇人数增加到3.1万人，基金支出1.1亿元；2022年预计还会继续增加。同时，受人力配置、信息技术的限制，门诊慢特病管理和报销存在申报审核手续复杂且时效过长、慢病患者就诊购药需要自己垫付等问题。

对此，2021年8月，延安市医疗保障局（以下简称“医保局”）坚持问题导向，在充分调研、集思广益的基础上，与财政部门联合向市政府呈报了《关于改革2022年度参保职工门诊特殊疾病、城乡居民慢特病经办模式的意见及实施方案》，在市领导的高度重视和大力支持下，于2022年正式实施慢特病管理改革创新，实行三项举措使慢特病管理工作迈上“快车道”。

创新管理模式，实行管办分离。医保局进行公开招标，引入中国人民健康保险股份有限公司参与慢特病业务经办服务，探索建立共建、共治、共享的医保治理格局。同时，坚持专业运行、专事专办、专注服务的工作原则，由商业保险机构配备经办服务队伍，在政府医保大厅设立了联合办公窗口，做好政策咨询、申报受理和日常报销服务工作，使医保部门将精力重点放在政策制定和督查指导上，从而快速提升高慢病管理服务水平。此外，还加强对经办机构的约束激励，引入绩效考核机制，将控费指标作为核心考核指标，引导经办机构细化管理、优化服务。

创新技术手段，提升服务效率。医保局推行“互联网+医保”，加大信息技术开发与投入，做到“让信息多跑路，让群众少跑腿”。与承办机构加强信息技术方面的协调沟通，对包括微信申报程序、慢病后台管理、体检管理、专家审核和购药结算五大系统进行升级改造。例如，在申报方面，参保人员只需用手机扫码并上传资料，会有相应工作人员进行网上“双盲”审核，审核时长由过去的3个月降到平均1周以内。在就医购药方面，医生处方录入管理系统后，群众只需支付自付部分，报销部分则由医院、药店与承办机构直接结算。

创新监管方式，维护基金安全。医保局联合承办机构加强智能监控系统运用，实现了慢病申报报销的事前、事中、事后三大管理环节全流程监管。工作人员在事前进行线上“双盲”资格审核时，严格把控申报入口关；实行事中监控，通过电子处方流传、人脸识别等举措，有效杜绝未实名购药、未按病种购药、未按处方用药和套刷、频繁刷、集中刷等违规行为；在事后核查时，针对治疗、购药行为频发以及金额较高的医药机构进行事后核查，发现问题及时查处。

“今后，我们将不断推进医保治理体系和治理能力现代化，持续优化慢特病管理工作，切实为群众办实事解难题，让参保群众的医保获得感更加充实，幸福感更加可持续，安全感更有保障。”在谈到未来如何继续开展工作时，杨树栋如是说。