深化“三医联动” 以医保支付方式改革助推医院高质量发展

活动现场

8月5日，由人民健康主办，盘锦市中心医院承办的“2023地（市）公立医院高质量发展调研座谈－医保支付方式改革与医院发展”在辽宁省盘锦市举办。与会嘉宾认为，医保支付工作关乎国计民生和医院自身的发展。广大地市级医院应建立健全医院运营与医保支付方式管理体系，通过三医联动，在DRG（疾病诊断相关分组）付费方式下推进病种精细化管理，加强病种权重与病种分治管理，发展优势专科建设，并推进人工智能对DRG、DIP（区域点数法总额预算和按病种分值付费）付费方式的赋能。

致辞环节嘉宾讲话

“近些年，我院已经历医保的结算谈判、病种付费、总额付费和DRG付费四个阶段，见证了医保付费的科学进步进程。”盘锦市中心医院院长沈晓速介绍说，盘锦市中心医院在2018年即实行了全面的DRG付费改革，在管理层面不断优化临床路径，在保障医疗质量的同时降低医疗费用。根据DRG数据，确定标杆病组、优势病组、特色病组和重大病组四级管理模式，不断推动病组结构的转型和优化；在应用层面，科室每月、每季度对病种编码诊断结构、治疗结构、费用结构、应用结构进行分析，找出亏损原因，对高码低编、低码高编、首页主诊断不明确、每病种的费率和权重形成的额度不清等问题进行全面培训；安装DRG分组智能检测预警系统、DRG医院智能管理系统和医保结算清单校验系统，使得DRG结算达到了医保满意、患者满意、医院满意的效果。

“保障人民健康、减轻就医负担、惠及人民群众是医疗界的责任和使命。”盘锦市卫生健康委副主任路梅认为，医保支付方式改革，是深化医改的重要内容。通过医保支付方式的改变，可以有效地提升医疗服务效率和降低医疗服务成本，保障医疗服务质量和患者安全，还能带动医学学科技术发展，以实现医疗系统的高质量发展。

主旨发言环节嘉宾讲话

国家医疗保障研究院医药管理室主任曹庄介绍说，DRG付费改革是一项“惠民、利医”措施，在国内已有近20年发展过程。目前，约有160个城市覆盖DRG病种付费，约190个城市覆盖DIP病种付费。他认为，医保支付方式改革仍面临一些挑战，所以需要各地医保部门积极推出配套政策和采取相应措施，依据分组、权重费率、分值点值、预算、调节系数、基层病种、优势病种、特例单例、结算、清算和其他政策，建立付费标准，构建完整的付费病组或病种单元付费结果。

人民健康地市级公立医院高质量发展专家委员会首席专家、扬州大学医院管理研究院院长王静成说：“近年来，以DRG、DIP为代表的医保支付方式改革全面纵深推进，基金监管日趋严格，飞行检查日趋频繁，医院运行管理以及高质量发展面临着新形势、新任务、新要求。广大地市级医院作为我国医疗卫生的中坚力量，必须进一步提高认识，健全医院运营与医保支付方式管理体系，通过医保、医药以及医院三医联动，优化病种设置结构，加强病种权重与病种分治管理，有效体现医疗服务的技术含量，提高医疗服务资源和医保基金使用的绩效，引导医院高质量发展再上新台阶。”

“DRG付费方式不仅是优秀的付费工具，其质量、效益、安全三大维度也是评价一家医院管理水平、质量水平、学科水平和运行效率的优秀工具，可助力医院诊疗规范化、医疗技术提升，帮助患者获得更好的服务、更轻的费用负荷、更便捷的结算，还能保障医保基金不超标、高效使用、精准管理，以实现‘医保患’三方共赢。”武汉大学人民医院副院长沈波表示，在DRG付费方式下推进病种精细化管理，第一要尽量细化，对鼓励收治、精准管控的病种进行分析，尽量减少低CMI、低权重病种的收治，提高疑难危重病人复杂疑难手术率。提高医院运营效率，把常见病、多发病人纳入互联网医院，在日间病房解决问题并通过互联网医院进行长期健康管护；第二要内科外科化、外科微创化，提高诊疗水平，缩短平均住院术前准备时间。严格管控医疗事故，控制不合理用药、用材等；第三要加强人工智能对DRG付费相关标准的学习，启发人工智能辅助。

浙江大学医学院附属党委书记袁坚列表示，推进三医联动改革，医院管理层面应以学科建设为战略支撑，以运营管理为提质增效的措施，以成本管控、内控管理和信息管理为抓手。他认为，一切支付手段都是为学科建设和患者服务的。“为推进DRG病种管理支撑我院学科建设，医院建立了规划、管控和实施三种导向，设计相关学科收治主干病种，补全DRG、APG趋势病种，提高学科收治全面性。建立区医院和各级医院的横向对比模式，调整科室设置结构，精准把握每个病种在浙江大学医学院和其他医院的收治情况。进一步分析区域内的医院DRG总点数、总费用和病例数的占比，提高病种的收治；设置合理用药管理制度，临床路径用药审核、DRG超支病种用药点评和临床路径药物变异分析，以应对DRG支付方式改革。”他说。

“DRG是除绩效外的另一个‘指挥棒’，为公立医院学科建设、经济运行和医疗运营做了总额指导。”国家应急医学研究中心副主任兼秘书长、应急总医院副院长兼心血管内科主任吴迪说，医院一定要有强势、优势专科，只有做强专科才能做优做好学科。医院除了提供公益保障，还应有技术实力，每月梳理病种情况，结合人力资源、病床床位资源和医院发展情况分析区域内应收、不收、重点收和开发的病种，确认今后学科要开展的病种方向。

会上，盘锦市中心医院党委副书记、副院长李银付，盘锦市人民医院党委书记、院长鞠培新，锦州市中医医院副院长陈宇，锦州医科大学附属第三医院副院长周达岸，通用技术盘锦辽油宝石花医院副院长张宝库围绕“医保支付方式改革驱动的医院DRG病组管理”展开了热烈讨论，同时分享了各自的实践经验和思考。

圆桌论坛讨论

据了解，本次会议旨在积极探索推进深化医药卫生体制改革，促进医疗、医保、医药协同发展，为深入推进医保支付改革积极建言献策，助力公立医院不断提高管理的科学化、规范化、精细化水平。与会人员表示，将以此次会议为契机，继续加强交流、学习，深化医保支付方式改革，推动公立医院高质量发展。（张慧丹）