在刚刚闭幕的第七十九届世界卫生大会上，《抗微生物药物耐药性全球行动计划(2026-2036)》正式获得决议通过，耐药问题提升至未来十年全球公共卫生治理核心议程之一。此前，世界卫生组织已专门针对艾滋病、病毒性肝炎等病毒性传染病发布《2026-2030年艾滋病病毒、乙型和丙型肝炎及性传播感染耐药性综合行动框架》，其中HIV耐药防范成为重点聚焦方向。
那么，出现耐药问题对于HIV感染者意味着什么?又该如何科学防范?浙江大学医学院附属第一医院感染科副主任朱彪教授谈到：“耐药一旦形成，其相关突变可长期存在，治疗选择将受到限制，如果不加干预，最终会导致HIV抗病毒治疗(ART)的失败和耐药病毒株的进一步传播。预防和应对HIV耐药，关键在于‘防患于未然’：主动监测、科学选药、坚持治疗，远比耐药发生后再去挽救重要得多。”
HIV耐药 远不止“有没有按时吃药”那么简单
很多感染者有一个共同的困惑：“我明明每天都在吃药，为什么还会出现耐药?”对此，朱彪教授解释道，HIV耐药，简单来说就是病毒在长期与药物“对抗”的过程中逐渐学会了“躲药”，它并非只与“吃没吃药”有关，而是与HIV病毒本身、药物压力和感染者自身三方面都息息相关。
首先，HIV病毒“天生狡猾”，它属于逆转录病毒，在复制过程中极易发生基因错配，所以与其他病毒相比更容易产生耐药。这种生物学特性决定了，只要给它一丝“喘息”的机会，就有可能变异出耐药的毒株。其次，药物方案的选择也至关重要。不同类型药物的疗效、耐药屏障差异显著，部分地区仍在使用耐药屏障较低的药物，病毒一旦钻到孔子，耐药就会随之而来。从感染者自身角度而言，服药依从性不佳是耐药产生的关键人为因素。部分感染者因惧怕被歧视，把药藏起来结果忘了吃;因为头晕、腹泻等副作用而自行减量或停药;因为出差、应酬打乱了服药节奏……这些看似不起眼的小插曲，恰恰成了耐药最常见的导火索。
那么，耐药到底有多严重?会带来怎样的后果?朱彪教授坦言：“目前我国耐药总体流行率达11.4%，其中，非核苷类药物(NNRTI)耐药最为常见，高达7.9%。耐药一旦产生，其相关突变可长期存在。”他用了一个通俗的比喻来解释其背后的机制：人类染色体的基因组就像光盘，产生耐药的菌种刻在“光盘”上，就是一个无法抹去的记号，会长久地刻录在人体内。今后只要时机成熟，比如再次使用同类药物，耐药的病毒就会迅速大量繁殖出来。这意味着，一次耐药的发生，就会让感染者失去对某一类甚至某几类药物的敏感性。临床上，那些多药耐药的患者往往将面临“无药可用”的窘境，治疗变得极为困难。
低病毒血症是耐药发生的“前兆”
如果耐药是一座冰山，那么低病毒血症就是水面下率先裂开的那条缝，它往往容易被忽视，却是耐药发生的重要前兆，也是临床治疗中关键的预警信号。
依据《中国艾滋病诊疗指南(2024 版)》，如果出现连续2次可检测到HIV RNA在50~200拷贝/mL之间，即为低病毒血症。这个数字看起来不大，但它意味着病毒并没有被完全压制住。朱彪教授打了一个形象的比喻：“低病毒血症就像是‘温水煮青蛙’，在不知不觉中影响着治疗效果，这可能增加病毒学失败的风险，成为加速HIV耐药突变的‘温床’，进而增加病毒传播风险，加速疾病进展。我国ART治疗人群中，低病毒血症发生率高达20%以上，而其中有近40%低病毒血症HIV感染者携带耐药突变。换句话说，当感染者的病毒载量长期在50~200拷贝/mL之间“不上不下”地徘徊时，耐药基因可能正在体内悄悄积累，而感染者本人却浑然不觉。
出现低病毒血症会有什么症状，为什么感染者很难发现?朱彪教授进一步表示：“低病毒血症还没到耐药的程度，感染者往往是不痛不痒不知道的;同时，它与明显的高烧、肺炎等机会性感染症状也不同，这个阶段感染者的身体几乎没有任何不适。唯一的发现方法，就是定期做病毒载量检测。”朱彪教授补充道，尽管低病毒血症难以察觉，但往往也有迹可循：最常见的原因是服药依从性不佳，也可能是药物间的相互作用在“拖后腿”，或者是低CD4细胞计数、年龄较大、ART方案的组成等原因导致。无论是哪种原因，只要病毒没有被完全抑制在检测下限以下，耐药的风险就会一步步逼近。
如何预防和应对HIV耐药?
面对抗病毒治疗中的耐药风险，感染者究竟应该如何保护自己?朱彪教授结合国内外指南和多年临床经验强调，预防和应对HIV耐药，需要三位一体、综合性防控，即进行及时的监测和检测、选择强效且高耐药屏障的创新方案、做好依从性管理和定期随访。
规范服药和及时监测是避免耐药发生的关键，在低病毒血症阶段就做好提前预防尤为重要。朱彪教授表示，如果随访中发现耐药问题，需要及时根据实际情况调整治疗方案;即便暂时没有出现耐药信号，也要密切监测病毒载量的变化并进行耐药检测，防患于未然。对于出现低病毒血症的HIV感染者，《HIV感染人群低病毒血症管理专家共识(2025版)》明确建议，每3个月监测1次HIV RNA病毒载量，一旦发现连续两次病毒载量在50拷贝/mL以上，就应立即引起警惕并进行耐药检测，以明确是否存在耐药突变，是否需要调整ART方案。
如果已经出现了耐药，有没有高效的应对策略呢?“选择一款高耐药屏障的治疗方案，并坚持规律用药，相当于是筑起了一道高墙。”朱彪教授形象地比喻道：“所谓耐药屏障，就像墙头的高度，而HIV病毒和高耐药屏障药物之间的关系就像‘小偷爬墙’，墙头越高，病毒就越难翻过去，所以我们要尽可能让感染者使用更加安全强效、耐药屏障更高的创新药物。需要注意的是，无论药物多么先进，服药依从性始终是决定HIV治疗成败的基石，也是最关键的一步。”如今，以B/F/TAF为代表的创新方案已被纳入医保，越来越多的感染者能够以可负担的费用，使用耐药屏障更高、副作用更小、服用更简便的创新方案。
HIV耐药是一个复杂而严峻的挑战，但完全可防可控。朱彪教授最后总结道：“如今的HIV感染已经像高血压、糖尿病一样成为一种可以长期管理的慢性病，但核心前提是达到长期的病毒学抑制，而要实现这一目标，就不能让耐药发生。”世界卫生大会刚刚通过的新十年《抗微生物药物耐药性全球行动计划》再次向全世界发出警示：耐药问题没有旁观者。对于每一位HIV感染者而言，按时服药、及时监测、坚持治疗，不仅是对自己生命的负责，也是对整个公共健康的贡献。
