打通公共卫生服务“最后一公里”他们在山村进行了一次健康管理实验……

全村五分之一的老人有各种慢性病，多数村民对慢性病不以为然。来自北京的专家要在村里进行一场慢病管理实验。健康管理如何进行？村民的习惯能否改变？

谁是健康第一责任人？

春天的风刚刚吹过黄土高原西北部，宁夏海原县关桥村的枝头树梢已经开始显现隐隐的绿意。每到这个时节，乡村医生田彦荣总比往常平添几分忧虑。

村民张桂花74岁，已有十年病史。最近，她的血压高高低低十分不稳定，仅这一周的两次测量，高压均超过了200红线，已是很危险的情况。村医田彦荣建议她转诊，到镇卫生院或更高一级的医院住院观察，但老人觉得自己状态还好，并不需要进一步治疗。

张桂花的老伴儿已经去世，儿子儿媳外出打工，她带着三个孙子在村里生活。近两三年，张桂花每年都会因为高血压晕倒而住院，给并不富裕的家增加了一份花销。高血压是无法根治的慢性病，需要长期服药控制病情，但张桂花记性不好，药吃得稀里糊涂。

在关桥村，张桂花不是个例。近年来，村里高血压、糖尿病患者一年比一年多。在村医田彦荣的印象中，2010年以前，确诊高血压、糖尿病的村民并不常见。

村医室里高血压常用药销售从10盒到200多盒的变化，在一定程度上映射了当下我国人口结构与疾病负担发生转变的社会现实。根据国家统计局最新发布的国民经济运行数据，截至2022年末，我国60岁及以上老年人口突破2.8亿，占全国总人口的19.8%，相当于每5人中就有1名老年人，这意味着我国已正式步入老龄化社会。而伴随迅速老龄化同时发生的，是在医疗卫生领域，心脑血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系统疾病等慢性非传染性疾病已成为最主要的健康威胁。

这一天，北京来了一个专家团队，他们要在关桥村开展一个关于慢病管理的乡村实验。关桥村村民2711人，在235名65岁以上老年人中，高血压、糖尿病、腰腿痛等慢性疾病患者已接近五分之一。

顾湲，首都医科大学全科医学教授。在她多年研究与田野调研中发现，慢病的早发现、早干预，进行有效的源头管理，才是破解疾病压力的关键。顾湲希望向村民传递的理念是，慢病不可怕，但需要引起重视，并通过有效的管理，将病症维持可控的范围内，让生命质量得到保障。

顾湲是中国大陆全科医学的重要开拓者之一，多年来，她带领自己的团队研究国内外基层医疗卫生服务模式，常年在基层开展“师带徒式”的带教实践工作，试图探索一条路径，为基层医疗机构如何开展优质、可及、可持续的健康和慢性病管理服务提供一套可行性方案。

两个月前，顾湲团队开始帮助关桥村田彦荣等村医对慢病患者进行管理。村医田彦荣提出的第一个问题就是：每到春天，村里就会有多名高血压患者症状严重，吃药也控制不住。

海原县干旱少雨，冬春两季，村民们习惯靠腌制咸菜作为日常的食材，经过一个冬天的高盐分摄入，血压升高成了必然的显现。

顾湲在多年观察中，关桥村的现象具有普遍性，尤其是在广大农村地区，不健康的生活行为与生活方式相当普遍，缺乏健康素养。平时不注重预防、肆意挥霍健康，患了大病才求医问药。

《健康中国2030规划纲要》提出，提升全民健康素养，是增进全民健康的重要前提。二十大报告也指出，“加强重大慢性病的健康管理，提高基层防病治病和健康管理能力”，要“把工作重点放在农村和社区”。在顾湲团队这一次的乡村实践中，提升村民的健康素养，尤其是主动参与到慢病管理中，是一个重要的任务。

顾湲团队需要调研的是，当地村民健康管理的短板在哪里。关桥村高油、高糖、高盐的饮食偏好是历史、地理环境长期形成的，也是慢病高发的一个重要因素。

村医田彦荣说，他平时也和村民宣传，要少油少盐多运动，但大部分村民只是听一听，很难真正落实到生活中。更有一部分村民，信奉“是药三分毒”，只要感受不到有症状，常用药是能少吃一顿就少吃一顿。

事实上，不健康的生活方式、不规范的用药习惯，是慢病管理的一个普遍性难点。而这一次顾湲带来的解题思路是，引导患者从被动就医转变为主动参与，形成“医患同盟”的新模式。

“支持患者成为自己的健康管理专家”，由乡镇卫生院医生牵头，村医组织慢性病患者和健康志愿者成立健康互助组，这种以患者为主、医生为辅的互助模式正是本次顾湲团队在关桥村发出的一个倡议。

在活动开始之前，村医田彦荣已经联系了5名村民作为热心志愿者，培训他们学会规范测血糖、血压，把村里的慢性病患者组织起来，按照发放的健康护照格式，从每周两到三次的血糖、血压自测开始，尝试互助式自我健康管理。

活动期间，村医田彦荣不停地观察着村民。顾湲团队给关桥村带来了新的理念，但他困惑的是，这些和他打了半辈子交道的村民们，能成为健康的自我管理者吗？在关桥村沿袭了一代又一代人的生活方式和理念是否真的可以发生转变？

迷茫的健康守门人

海原县地处宁夏西海固地区，这个集干旱山区、革命老区、回族聚居区为一体的农业人口大县，曾因贫瘠、干旱、缺水被联合国粮食开发署公布为最不适宜人类生存的地区之一，也是国家重点扶贫县。在轰轰烈烈的脱贫攻坚行动中，2020年3月退出贫困县序列，并在企业的帮助下，海原华润希望小镇在关桥建成，配套的乡村卫生室也以崭新的面貌出现。

顾湲团队的本次乡村实验，旨在提升基层医疗服务水平，增强基层分级诊疗能力，助力乡村振兴。项目之初，关桥村的情况令调研者们印象深刻。不仅这个村级卫生室处于寥落的状态中，村医田彦荣给人的第一印象也不太精神。

田彦荣当时的沉默源于长久的现实困境。当时的关桥村卫生室是全国村级卫生室生存状况的缩影，医疗人才、服务能力、资源的缺乏是乡镇卫生院、乡村卫生室普遍存在的情况。

关桥乡卫生院院长马占臣介绍，因为交通、地理位置原因，卫生院辐射范围内近一半的村民更习惯去县医院看病。很多慢性病患者平时在村里取药，严重了直接去县城。

多年来，顾湲致力于推动全科医学在基层的发展。全科医学是面向社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性医学专业学科。如果说大医院强大的专科是负责疾病形成后的诊治，强调对抗疾病，全科医学则是在早期发现并处理疾患，强调预防疾病和维持健康。“小病不出村，常见病不出镇，大病不出县”的分级诊疗目标，就是要依托于基层强大的正金字塔形医疗模式。

2009年，国务院办公厅部署医药卫生体制五项重点改革安排，健全基层医疗卫生服务体系，制定以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划，重点抓好涉及面广、影响全民健康水平的公共卫生项目的实施。

村医田彦荣说，他感受最深的是，近年来，公共卫生服务工作让他收入增多了，也真正忙碌了起来。