山东省立第三医院：医保多维度综合管理实践

我院始终坚持以病人为中心，多措并举，深入开展改善医疗服务工作，努力为人民群众提供诊疗更加安全、就诊更加便利、沟通更加有效、体验更加舒适的医疗服务。

1.持续完善医保工作制度，保护患者合法权益

为维护医保患者合法权益，保证医疗服务质量，我院先后多次修订医保管理制度，严格履行医保定点医疗机构职责。制定医保患者权益保护制度，执行医保预付服务，公开医保服务项目和收费标准，严格规范执行。保护患者医保服务获得权，不推诿患者、无故拒收患者，医护人员主动向患者介绍基本医疗保障支付项目，优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术。

2. 流程优化，加强信息化建设，提升医保服务水平

我院通过公示服务投诉部门、电话等投诉途径，保障患者投诉权。医保部制定科室内部投诉管理办法，将根因分析、PDCA等质量管理工具运用到窗口服务工作中，改进质量管理思路，建立科学管理体系。同时，利用信息化手段进行流程优化，提高服务水平。2019年1月份，正式上线出院病历智能审核系统，通过全过程智能化监控，提高了医保费用审核质量，规范了临床诊疗行为，一站式服务方式，做到了患者出院即时结算，缩短等待时间，改善患者就诊体验。

3. 创新培训模式，提升培训效果

医保部持续探索培训方法，创新培训模式，采取线上和线下相结合、集中培训和入科培训相结合的方式，按能力级别，分批培训，按培训目标不同，专项培训。每年定期召开全院医保医师培训，每季度召开医保信息员会议，及时传达医保新政策，抓好各项利民政策落地。同时，拓展培训范围，针对窗口常见服务问题，不定期对各收费窗口、门诊导医、保安人员等进行培训，规范窗口服务行为，强化“以患者为中心”的服务意识，更好为患者服务。

4. 加强团队建设，提升综合能力

制定科室内岗位分工，梳理各岗位工作职责，统一标准，规范管理。在我院能力提升良好氛围下，加强科室学习，持续知识输入，通过定期培训、技能比赛等活动，强化综合技能水平，不断提升科室人员业务能力、沟通能力、执行能力和管理能力，政策掌握、快速办理业务和解决问题的能力。切实提高服务水平。

5.一次办好工作，提升效能

转变作风，提升效能，拓展承接医保经办机构惠民工作，保障一次办好政策落地。2019年承办门慢病申办、特药审批、异地转诊、生育结算等多项业务，简化手续，加快流程，免去患者奔波，提高患者满意度。

6.互联网医疗，4+7药品带量采购

发挥“山东省互联网医疗试点单位”优势，积极推进互联网医疗价格和网上医保支付工作，使慢病或复诊患者享受足不出户获取开方、在线支付、配送上门的就医取药服务，并已实现省医保个人账户金的支付结算。同时，联合药学部、医务部上报4+7药品集中采购工作，我院实际报量执行品种45个，全部到位，正常运行。

2018年、2019年连续两年获得山东省基本医疗保险协议管理医疗机构先进医保科室及先进个人，医保服务窗口多年获得院星级窗口称号，全年0投诉。无推诿、无故拒收患者，无损害参保人利益行为。医保服务人次逐年增加，2019年较2018年增长约13%。2019年各类医保回款率100%，并获得医保局奖励金额189.95万元。

（山东省立第三医院供稿 案例编号：173102409）