非小细胞肺癌治疗是否该选择免疫治疗？

肺癌分类

肺癌主要分小细胞肺癌和非小细胞肺癌，其中非小细胞肺癌85-90%;而非小细胞肺癌主要分为腺癌、大细胞癌、鳞状细胞癌。

非小细胞肺癌的治疗方法

手术：肿瘤的位置决定是否可以接受手术或是在哪儿做手术。常见的手术处理方法：肺楔形切除术、肺节切除术、肺叶切除术、肺切除术。

放疗：放射治疗，利用放射线杀死癌细胞。对于晚期肺癌和已经扩散到身体其他部位的肺癌，放射治疗可有助舒缓疼痛等症状。

化疗：随着药物推陈出新，就连不少舒缓药物的药效也得以提升，大大减少化疗副作用。

靶向治疗：标靶药物可针对特定基因突变，中止癌细胞的讯号传递，令癌细胞无法自主繁殖。

免疫治疗：免疫治疗利用重启自身免疫系统，让白细胞重新辨识并杀死癌细胞

虽然只有五种治疗方法，但治疗方案比较多样，早期通常是通过手术或是化疗为主，如果是比较晚期的肿瘤，放疗、靶向、免疫治疗则是主要的治疗手段。

对于比较后期的(四期)的非小细胞肺癌患者一线治疗，首先要帮患者做基因测试，基因测试会有三种状态出现①EGFR基因突变②ALK基因突变③做完基因测试，发现病人基因变异呈阴性或不详，会选择化疗或生物抑制剂。

亚太区大概有45%患者有EGFR基因突变，ALK基因突变患者占5%。

靶向治疗多用于晚期肺癌病人，且药物主要分为静脉注射和口服两种靶向药，针对癌细胞而设计，副作用较传统化疗药物少，副作用会因应药物种类和剂量而有所不同。

图中TKI药物是靶向药物的一种，通过黏住EGFR基因突变癌细胞，阻止肿瘤周边血管增生给肿瘤细胞输送营养，降低癌细胞扩散风险。

无恶化存活期中位数

病人选用靶向药物无恶化的存活时间有8-14个多月，而使用的化疗药物的无恶化生存期只有4-7个月，因此才判定治疗使用靶向药物的反应更好。

使用TKI靶向药会出现什么副作用?严重吗?

不管是何种靶向药物，皮疹和腹泻都是较常见的副作用，浅颜色表示这种症状比较轻微;一部分的患者还会出现甲沟炎(指甲旁边红肿、烂等状态)，这类是相对较少出现的副作用。

5%ALK基因突变的患者需要配对ALK的靶向药物(分一线和二线)，到底如何选择应该咨询主治医生。

一线治疗：阿来替尼Alectinib，瑞替尼里Ceritinib，克唑替尼Crizotinib1 (口服)

二线治疗：瑞替尼里Ceritinib，阿來替尼Alectinib (口服)

第二代靶向治疗药物阿来替尼 (Alectinib) –ALK标靶药物

第一代与第二代ALK靶向药物最简单的差别就是一个“有上脑”，一个“未上脑”。“上脑”的意思是肿瘤细胞已经扩散至脑部，所以第一代靶向药物不能送到脑袋组织癌细胞出现在脑袋，而第二代靶向药则可以阻止癌细胞上脑。

蓝色线在橙色线上方表示效果更好，降低“上脑”风险到20%。而一般未用Alectinib的ALK患者出现脑转移有30-40%。

案例分享

蔡医生曾接诊一位约30岁确诊ALK肺癌女性的患者，当时第一代ALK标靶药还未推出市面，而且患者不符合参与临床试验的资格，所以只能接受化疗;但化疗药物在一年半后渐渐失效。转为服用刚推出的第一代ALK标靶药：克唑替尼(Crizotinib)，一年后药物失效，癌肿瘤扩散至脑部。第二代ALK标靶药：阿来替尼(Alectinib)正进行临床研究，患者除了可以转为服用Alectinib，更可以省下了高达一个月六万元的药费;癌细胞于一年后再扩散至骨。患者其后服用更有效控制扩散的第三代标靶药：劳拉替尼(Lorlatinib)，病情至今仍然控制得宜。从确诊到现在，患者患病已五年有多，期间仍能不时往外地旅游。

没有基因变异的患者，医生将会如何治疗?

①化疗

②化疗+抗血管增生

③免疫治疗

④舒缓治疗

免疫治疗

免疫检测点具备“刹车”功能，当侦测到正常细胞便会刹停免疫细胞(T细胞)，令T细胞停止攻击。

癌细胞狡猾地利用这“刹车”功能，令T细胞误以为癌细胞是正常细胞，启动“刹车”功能将T细胞刹停，令T细胞无法攻击癌细胞。

什么类型的患者适合免疫治疗?

曾使用铂类化疗药物或使用时病情恶化之病人;PD-L1 TPS 高于50%的患者

免疫治疗效果如何?

使用免疫治疗可以提高整体存活率

免疫治疗有什么副作用?

使用免疫治疗的副作用相对轻微(<20%)：疲累、腹泻、贫血、水肿

免疫治疗新药

2018年2月，Durvalumab获美国FDA批准用于治疗无法手术、化疗及放疗后病情稳定的三期非小细胞肺癌，成为全球首个针对三期肺癌进行维持治疗的免疫治疗药物。临床数据显示Durvalumab可以显着延长肺癌患者的生存期。此药尚未在中国上市。

如何通过香港使用中国未上市的新药?

在香港药物推出市面后，仍需一段审批时间(一至两年)才能于卫生署注册，以至纳入医管局药物名册;在中国内地，因任何FDA或EMEA批准的新药必须在本国加做临床三期，取样本国病人，因此药物上市时间更为漫长;在药物推出到病人能真正使用这段“空窗期”，香港的“指定患者用药计划”能为患者尽快获取合适药物。

通过计划，病人可于一个月内使用新药，减低肿瘤恶化和扩散的风险。医生会在病人用药过程中，紧密监察其状况，确保病人对药物没有不良反应。以香港综合肿瘤中心为例，迄今已有逾百名癌症患者受惠。

通过日间肿瘤中心参与计划有何优势?

以Pembrolizumab和Lenvatinib药物在港是用情况为例：

目前香港综合肿瘤中心联合维港健康推出境外就医绿色通道-远程会诊，不出门，即可“0”距离听取香港专家第二诊疗意见，还有营养学家、心理咨询师、按摩治疗师给出辅助治疗建议。