从天津数字健共体看“健康管护组织”在中国的落地

2021年10月，国务院医改领导小组印发《关于深入推广福建省三明市经验 深化医药卫生体制改革的实施意见》(国医改发〔2021〕2号)(下简称“2号文”)，其中十六次提到“推进医疗联合体建设”，强调要加强对医疗联合体“以人民健康为中心”的绩效考核。

曾经“以治疗为中心”的医疗服务体系，已经站在了转型的十字路口。有业内人士指出，通过数字技术构建“以健康为中心”的健康管护组织(HMO)，将为进一步深化医改提供新的方向。

值得关注的是，在2021全国深化医改经验推广会上发布的2020年度“推进医改服务百姓健康十大新举措”，排在第一位的就是由数字医疗主导的医改模式——“天津市基层数字健共体”。其典型经验在于，在一个省级行政区内构建紧密型互联网医联体，并形成了卓有成效的数字化健康管护组织。

沿着三明医改精神，天津的探索实践为三明医改经验在全国推广，以及在更广范围内落地数字化的健康管护组织提供了一条现实路径。

三明医改指路健康管护组织

根据国家医保局统计，2009年至2019年，城乡居民医保基金结余率从33.7%下降到4.5%。与此同时，随着社会经济发展和人民生活水平的提高以及人口结构老龄化趋势加速，全国医疗服务需求快速增长。

图片来源：2019年全国医疗保障事业发展统计公报

一边是不断增加的医疗服务需求，一边是越来越低的医保基金结余率。两者交织下，构建一种能够实现从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变的医疗服务模式，既是现实的需求，也是历史的必然。

2012年三明开启的“三医联动”改革为中国医改锚定了一个新的坐标系。在经历了“治混乱、堵浪费”的1.0阶段和“建章程、立制度”的2.0阶段之后，当前三明医改已进入了“以健康为中心”的3.0阶段。

今年9月，三明出台《三明市实施“六大工程”推进医改再出发行动方案》，要求进一步实施全民健康管护体系完善工程，形成合理的分级诊疗就医秩序，健全健康管护体系，完善健康管护制度，同时明确医保基金打包支付结余的资金可纳入医疗服务收入，用于健康管护、慢病管理、健康促进等。

通过建立紧密型县域医共体，三明整合医疗卫生资源，健全健康绩效考核评价的机制，引导医疗卫生工作重心下移、资源下沉，促进医防协同，建立健康“守门人”制度。同时，将医保基金、基本公共卫生服务经费和政府补助经费，打包给总医院，结余留用，合理超支分担，实现“治未病”“大健康”的健康管护体系。

沿着“三明医改3.0”的目标和方向进行探索，“以健康为中心”的健康管护体系正在加速成型，并因地制宜在更大范围、更深层次落地展开。

数字健共体落实“健康责任制”

2020年1月，天津市人民政府与微医签署《数字健康战略合作协议》，在天津市卫生健康委主导下，天津微医总医院牵头、协同全市267家基层医疗卫生机构共同组建“天津市基层数字健共体”，并于当年4月底全面启动建设。通过落地“云管理”“云服务”“云药房”“云检查”这“四朵云”赋能基层，健共体创建了贯穿居民“生命全周期、健康全过程”的高效健康维护体系。

不同于传统医疗机构，天津市基层数字健共体给自己定的首要目标不在于单纯的只为患者看好病，而是要切实地提升居民健康指标。简单来说就是，尽量让大家不生病，少生病，生病了花最少的钱治好。

基于这一前提，健共体依托数字技术赋能现有医疗体系，在盘活当地医疗资源的基础上，以慢病管理为切入点，探索出了医保“整体打包付费”“按人头/按病种付费”等支付方式，落实“结余留用、超支不补”的绩效约束机制。

这一模式有效地推动了医疗健康服务体系从“价差”到“效差”的变革。前者以治病为中心，按项目付费，医疗服务与患者数据彼此割裂，医务人员的绩效可以说是“计件模式”，主要从药品、耗材供应链价差中来;而后者则以健康为中心，按病种/人头付费，提供线上线下结合的全生命周期服务，绩效从患者健康水平提升、医疗费用节约的“效差”中来。

借鉴了三明健康管护体系实践经验的天津市基层数字健共体，通过数字技术在更大范围内的构建起紧密型医联体，并推动医保支付从“为具体医疗服务项目买单”转向“为老百姓健康买单”。数字技术加持下的健康管护组织(HMO)，对医疗服务可及性、经济性和有效性的综合提升，已产生看得见的效果。

统计数据显示，经过一年多的发展，健共体试点基层医疗机构的糖尿病患者规范管理率达76.68%;对管理时间超过3个月的患者样本进行分析则显示，血糖达标率提升了21.58%;而已落地按人头付费的基层医疗机构医保结余率达到16%-31%。而随着基层医疗服务能力和民众就医便捷度的双提升，健共体内试点基层医院的门诊量提升了120%。

中美HMO对比的启示

美国在1973年推出《健康维护组织法》，鼓励健康维护组织 (HMO) 的快速发展，极大推动了美国管理式医疗的发展。其中，“联合健康”最具代表性。

联合健康最大特色在形成了战略协同的两大板块：提供健康保险的UnitedHealthcare和提供健康管理与服务的Optum，其中Optum按照业务类型又划分为提供健康服务的OptumHealth，提供健康信息服务的OptumInsight，提供药品福利计划(PBM)的OptumRx。可以看到，其作为HMO几大板块分别对应的是保险、医疗、药品以及数字化这四项关键能力。

尽管中美医疗体制大相径庭，但通过构建健康管护体系，加强对医院、医生等各方的有效管控以及对患者的健康维护，实现整个健康服务体系降本增效的内核是相通的。因此，对比天津的数字健共体实践可以发现，两者在所需基础能力模型上是不约而同的。

首先是支付能力。与联合健康“收取固定的预付保险费用”类似，天津市基层数字健共体采取“整体打包付费”“按人头/按病种打包付费”等支付方式，实现了医保支付方以确定成本为健康结果买单。

美国联邦政府推行的老年和残障健康保险Medicare以及各州政府推行的医疗救助制度Medicaid占据了联合健康业务的2/3。而我国施行基本医保制度，医保是保险体系最重要的组成部分，因此构建中国式HMO的核心，正是在于能否获得医保基金的规模化购买。

其次是医疗服务能力。通过集中运营、统一管理、分工负责、分级服务的“云服务”平台与检验检查结果互认的“云检查”平台，267家基层医疗卫生机构实现了服务上的协同。这既便于居民签约属地网格管理，又能统一医疗质控标准，形成标准化的医疗健康服务体系，为大众提供多形式、多层次、多样化的医疗健康服务。

再次是医药能力。统一的“云药房”平台使基层医疗卫生机构和二、三级医疗机构药品目录有效衔接，延伸基层慢病管理和长处方工作制度，通过强化处方点评和监管、处方外流、物流配送、用药指导等方式，解决了基层医疗卫生机构药品保障不足、使用不规范等问题，也能有效控制药品费用。

最后是数字化能力。“四朵云”平台为健共体的所有业务提供了数字化支撑，使得在更大范围内调动医疗资源流转，优化医疗资源配置成为可能，并通过对医疗、医保大数据的智能化分析，显著提升了医疗、医药、医保的整体运行效率。

对比中外HMO实践，可以看到“医、药、保、数”四项能力的构建将是价值落地的关键所在。而以天津为代表的实践既具备了四项基本能力，同时又结合我国医疗卫生体系特点，探索构建起了中国式的健康管护体系。相信随着医改的不断深化以及数字医疗行业的快速发展，相关实践将在更多区域的落地，为老百姓提供更优质、可及的健康维护服务，并塑造医健产业的“可持续未来”。