胃息肉一定会衍变成胃癌？我们该如何应对？

您是否对胃息肉的成因感到困惑?是否担忧胃息肉会悄然恶变成为胃癌?又或者在面对众多防治信息时感到迷茫?别担心!在胃癌关爱日来临之际，复旦大学附属肿瘤医院胃外科周东雷教授将为您揭开胃息肉与胃癌的神秘面纱，带您进行一场科普答疑之旅。在这里，您将获得专业、权威且易懂的知识解答，让您对胃息肉与胃癌有更清晰、准确的认识，为您的健康之路点亮明灯。

【科普解惑】：胃镜检查发现息肉，该怎么处理?内镜下切除?腔镜下切除?哪种方法效果更好?

随着胃镜检查的普及，接受胃镜检查的人也越来越多，有一种疾病也映入了大家的视野，那就是胃镜检查提示有胃息肉。门诊经常会有人拿着报告来咨询，是不是需要手术切除，采取什么样的方式切除。不同的医生可能有不同的答案，那么究竟采取什么样的方法更合理呢?

首先，我们要认识一下胃息肉究竟是一种什么样的疾病?怎么会有胃息肉?

胃息肉是一种突出于胃黏膜表面的隆起性病变。表面比较光滑，一般情况下都是良性病变，少部分会发生癌变。从发病率上看，胃息肉的检出率为1.1%~6.49%。不同病理类型的胃息肉，其流行病学特征有差异。最常见的息肉有三种，胃底腺息肉、腺瘤性息肉和增生性息肉。增生性息肉和胃底腺息肉，以女性患者为多见。腺瘤性息肉，以老年男性为主。增生性息肉是最常见的类型。

胃息肉的病因及发病机制尚不明确。但大量研究显示，胃息肉的发生，可能与幽门螺旋杆菌感、长期应用质子泵抑制剂、胆汁返流、遗传及环境因素有关。幽门螺旋杆菌感染后，胃粘膜在HP代谢产物的长期慢性炎症刺激下，胃上皮过度增生，导致息肉的形成，特别是增生性息肉和腺瘤性息肉。积极治疗幽门螺旋杆菌感染对胃息肉的治疗有重要意义。长期应用质子泵抑制剂，会抑制胃酸的分泌，可使胃腔处于低酸的状态，导致高胃泌素血症，使胃底息肉的发病率增加。胆汁反流入胃可导致胃粘膜的炎性反应，破坏胃内的酸性环静，从而形成胃息肉。萎缩性胃炎患者的胃粘膜上皮细胞增生异常，也可发生胃息肉。另外还有年龄、遗传及环境因素在胃息肉的形成中有一定的作用。饮食作息不规律，暴饮暴食，吸烟饮酒，长期心情低落可使胃息肉的发病率增加。

其次，胃息肉有没有什么症状?

息肉通常不会引起不适的症状和体征，少数患者可出现一些与消化系统相关的不适症状，但这些症状也不是胃息肉特有的临床表现，比如上腹隐痛、恶心、腹胀，食欲下降、消化道出血等症状。如果息肉较大，且位于特殊部位，可出现相关的临床表现。如发生在幽门部的较大胃息肉，可导致幽门感阻，表现为剧烈的恶心，呕吐，腹痛等症状。发生在胃贲门部胃息肉，可出现吞咽困难等症状。

最后，到底采取什么样的手段治疗?

胃镜检查报告提示胃息肉，首先分析胃息肉的大小，形态和位置。在胃镜检查时，医生可能会取一小块息肉组织进行化验，明确病理类型后，才能确定下一步的治疗。胃息肉的治疗方法取决于胃息肉的大小和类型。临床上的胃息肉大多数无症状，对于这些无症状的小息肉，若无癌变风险或癌变几率很小，可以不用特殊治疗，观察随访即可。对于有症状的息肉，或者息肉大，数量多，应采取积极的治疗措施进行干预。另外，息肉有较高的癌变风险，如腺瘤性息肉、家族性腺瘤性息肉病相关的息肉需手术切除。

内镜下切除息肉是最常用的治疗方法，创伤小，疗效确切，安全可靠，是治疗胃息肉的较好选择。另外，还可以选择腹腔镜下手术切除。腹腔镜下手术也具有创伤小，恢复快的特点，比内镜更有优势的是能进行胃壁的全层切除，对于已经癌变的，还能行根治性手术治疗。因此，对于以下几种情况，推荐行腹腔镜下手术，一是在胃腔的同一部位，多次摘除息肉后仍反复生长，说明这部分胃壁的组织结构不正常，通常需要行腹腔镜下部分胃壁全层切除;二是息肉较大，内镜下切除困难;三是病理活检提示息肉已经癌变，内镜下无法行根治行切除的;四是胃近端息肉病的患者：包括1、胃息肉局限于胃底和胃体，无结直肠或十二指肠息肉病的证据;2、胃近端的息肉数目>100个,或家族性腺瘤性息肉病患者胃近端数目>30个;3、大部分息肉位于胃底部，部分息肉病理提示不典型增生(或家族成员有胃底息肉不典型增生或胃腺癌的病史);4、疾病具有常染色体显性遗传模式，这种情况需要做大部分胃的切除。

胃息肉基本上是良性病变，是完全可以治愈的疾病。因此患者拿到胃镜报告后，不需要有任何心理负担，但也要及时就诊，以免延误病情。

【科普解惑】：胃癌发病有没有高危致病基因，哪些人群需要做胃癌高危风险的基因检测?

虽然胃癌的发病率有缓慢下降的趋势，但是总的发病率仍居高位，由于我国的人口基数大，因此胃癌的总患病人数占全球的43.9%。胃癌早期通常没有明显的临床症状，因此不易被察觉。一旦发现临床症状，就可能已经进入疾病中期或晚期，生存时间明显缩短。我国早期胃癌的发现比例不到20%，因此胃癌对我国人民的身体健康造成了极大的危害。随着分子生物学技术的发展，精准医学的概念逐渐普及，对于致病基因的检测也逐渐应用于肿瘤的预警和早筛。在胃癌发病过程中，有关致病基因的研究也一直在进行。那么能否通过高危风险基因的检测来筛查出胃癌的高风险人群呢?

胃癌的发病与多种因素有关，1、饮食生活因素：如高盐、熏制食物、亚硝酸盐含量高的食品，这些刺激因素诱发胃的肠上皮化生和不典型增生，最终导致癌变;2、幽门螺旋杆菌感染：HP促进胃黏膜上皮过渡增殖，诱导胃黏膜细胞凋亡，代谢产物直接转化胃黏膜，诱发同种生物毒性炎症反应。将近一半的胃癌患者都跟幽门螺旋杆菌感染有关;3、癌前病变和癌前疾病：包括萎缩性胃炎，肠上皮化生、不典型、增生溃疡、息肉、萎缩性胃炎的胃粘膜会出现萎缩以及变薄，粘膜基底层增厚，或肠化生，或非典型增生，属于胃癌的危险因素之一;4、遗传因素：如果亲戚中有患有胃癌患者的话，那么患有胃癌的几率可能比正常人要高得多。

从上面的发病因素看，只有遗传相关的胃癌才有可能通过基因检测来预测发病风险。绝大多数胃癌是散发的，5%~10%的胃癌患者存在家族聚集现象，与遗传因素相关的胃癌即遗传性胃癌，约占胃癌的1%～3%。在某些胃癌低发病率地区，大部分呈家族聚集的胃癌是由遗传因素所致。与遗传性胃癌相关的疾病包括遗传性弥漫性胃癌(HDGC)，家族性肠型胃癌(FIGC),胃腺癌和胃近端息肉病(GAPPS)。简单介绍一下这几种遗传因素相关的胃癌：遗传性弥漫性胃癌(HDGC)是一种常染色体显性遗传病，多由抑癌基因CDH1胚系突变失活所致，这种胃癌发病时年龄一般小于50岁，几代直系亲属均有发病，以弥漫性胃癌(DGC)为多见，在临床上都是因为发现了这样的病例，再去做遗传相关基因的检测和调查患者的家属患病情况;家族性肠型胃癌(FIGC)、胃腺癌和胃近端息肉病(GAPPS)的诊断也是主要根据临床检查结果，都是因为临床发现了相关病例，再进行相关基因检测和家族发病情况的调查，通过基因筛查出来有突变的亲属，一般通过严格定期内镜检查来进行风险管理。

目前，在临床上还没有发现真正有意义的胃癌高危致病基因，因此也不能通过基因的检测来预测胃癌的发病风险。只有遗传因素相关的胃癌，才能通过基因检测来预测风险，但这种类型的胃癌在人群中占比很低，只有1%～3%。即使发现胃癌发病相关基因的突变，临床对发病风险的管控也是通过定期的内镜检查来实现。

现在的胃癌相关基因检测主要用于胃癌的治疗。通过对胃癌组织标本进行相关基因检测，对胃癌进行基因类型的分型，来指导靶向和免疫治疗。目前临床上普遍使用的一是HER2的检测，HER2阳性的晚期胃癌患者明显从抗HER2的靶向药物中获益;二是MSI/dMMR状态的检测，是否适合免疫治疗，如果用免疫治疗，还需对组织中PD-L1表达情况进行检测，这些检测对于晚期胃癌的治疗尤其重要。

【科普解惑】：胃癌发病率有没有年轻化趋势，青年人胃癌有何特点，有人说青年人胃癌因为新陈代谢比老年人快，所以疾病进展更快、预后更差?正确吗?

由于饮食结构的改变，总的胃癌发病率呈逐渐下降趋势。一般年龄越大，发生胃癌的风险会越高。所以胃癌发病的高峰年龄在50岁到80岁。但是我们看到另外一个情况，就是在临床上发现年轻患者的胃癌病例有明显上升趋势。从近几年发布的数据来看，胃癌确实有年轻化的趋势。据不完全统计，9～35岁的青年人胃癌近年来呈上升趋势，比70年代增加了一倍，已占总病例的6%。同时，在临床上发现，青年人胃癌恶性程度高，中晚期居多，发展迅速，往往预后不良。

有人说青年人胃癌因为新陈代谢比老年人快，所以疾病进展更快、预后更差。目前，还没有青年人胃癌发病机制的基础研究或临床研究。年青人的免疫功能要比老年人更强大和完善，而肿瘤的发病往往与身体的免疫功能缺陷、免疫系统不能及时清除异形细胞有关。因此，只有恶性程度更高、分化更差的肿瘤细胞才能逃避青年人身体内的免疫系统监视生存下来。所以，在临床上发现的年青人的胃癌，病理基本上都是分化程度差，恶性程度高的类型。

年轻人胃癌的增长可能和饮食行为、生活习惯、工作压力和遗传因素有一些关系，我们总结了几个可能与胃癌发生相关的不良因素，引起年青人的重视：1、酗酒：近年来，我国高度酒的消耗量大幅度增长，青年人聚餐和应酬增加。经常酗酒，会使胃壁持续遭受乙醇的刺激，很容易引起胃部慢性炎症，诱发胃溃疡，长期反复的不良刺激，会使胃粘膜异形增生，最终导致胃癌的发生;2、烟雾刺激：近年来加入吸烟大军青少年不在少数。大量吸烟也是青少年易患胃癌的重要因素;3、饮食不当：有些青年人追求重口味，嗜好腌制食品、熏制食品以及辛辣食品，这些食物硝酸盐含量高，而硝酸盐在胃内可转化为亚硝胺类化合物，此化合物是诱发胃癌的“元凶”。熏烤和油炸食物，在高温作用下，可形追求成有致癌作用的3，4-苯并芘等多环芳烃类化合物;4、精神紧张：现代社会，青年人的工作和生活节奏加快，精神上处于持续应激状态，会反馈性地诱发胃部病变。据调查，精神压力过重，经常发生情绪危机会降低人体的免疫功能，容易患肿瘤，包括胃癌;5、作息无规律：各种夜生活，网络游戏、夜间加班、各种熬夜，使机体经常处于极度疲劳，抗病能力下降，加上进餐无规律，也是导致胃病及胃癌的重要因素。我们近来碰到几例20多岁晚期胃癌患者，生活方式有一个共同特点，就是长期熬夜、睡眠颠倒，喜欢吃烧烤、平时以方便面为主的青年学生。

胃癌并不是30岁以下预后一定很差，预后情况如何取决于患者肿瘤的病理类型和病期早晚。如果是属于早期的胃癌，5年生存率相对来说比较高，可以达到90%以上。如果是属于进展期的胃癌，根治性手术后5年生存率接近50%。如果属于晚期胃癌的患者，生存时间就比较短，平均不到1年的生存期。青年人发现胃癌时常常偏晚，也和年青人认为肿瘤离自已很遥远，有不适症状被忽视，不能及时就医有关。另外，也有对于内镜检查比较排斥，以致于不能早期发现病灶。在18岁到45岁的年龄段，如果出现胃部的不适，要积极地进行内镜检查。特别是对于有肿瘤家族史，平时生活作息不规律，工作压力比较大的，有胃部不适症应该及时就诊。

【科普解惑】：胃癌腔镜手术和机器人手术，适合哪些患者?患者该如何选择?

随着先进的医疗器械和设备不断的应用于临床，外科医生在治疗患者时会有更多的选择。以腹腔镜技术为代表的外科微创技术广泛应用于临床，病人在疾病获得治疗的同时，又能减少创伤、加快恢复。腔镜设备的发展，从标清、高清、3D、4K，到近几年机器人手术系统应用于临床，外科医生技术手段越来越多。因为外科医生对微创技术掌握的程度不同，可能会推荐病人应用不同的手术方法。因此，患者在术前面临着很多的选项，又因为对各种技术的不了解，在选择上会面临手足无措的情况，有时候也会因为听信了非专业人士的偏见，而错过了对患者更有利的方法。

腹腔镜手术是在腹部的不同部位做数个直径5～12毫米的小切口，通过这些小切口插入摄像镜头和各种特殊的手术器械，腹腔内摄像头所拍摄的腹腔内各种脏器的图像传输到电视屏幕上，外科医生通过观察图像，用各种手术器械在体外进行操作来完成手术。腹腔镜手术与传统开放手术相比，腹腔镜手术的优点就是切口小、视野广、创伤小、恢复快，缺点是缺乏手的触摸和使用器械操作，对外科医生的技术要求高，手术时间略长，手术费用更高。

腹腔镜胃癌手术也是经历了反复多次的临床验证才逐步推广开的。对于早期胃癌，就有韩国和日本做过前瞻性大规模多中心对照研究(JCOG0912和KLASS01),研究结果证实，腹腔镜对比开放手术安全性相当，长期预后无明显差异，但是创伤明显减少，术后恢复更快，因此可以作为常规治疗选择。对于进展期胃癌，一项大规模II期或III期多中心试验CLASS01，KLASS 02(NCT 01456598)的结果显示，腹腔镜远端胃切除术联合D2 淋巴结清扫术在局部晚期胃癌患者的无复发生存率方面与开腹手术相当，对于有经验的外科医师，腹腔镜下进展期胃癌D2根治手术是安全的，可降低出血量，加速胃肠恢复，缩短住院时间，且对比开放手术，长期生存无差异。腹腔镜远端胃切除术联合D2 淋巴结清扫术可能是局部晚期胃癌的潜在标准治疗选择。因此，目前对于适合接受远端胃切除的I~III期胃癌患者腹腔镜手术可以作为常规治疗选择。

机器人的手术近来备受关注，达芬奇机器人手术与传统开腹手术相比，具有操作更加准确、创伤更小、并发症更少、住院时间更短、术后恢复更快的特点，尤其是新一代达芬奇机器人手术，使用三维图像可以将视觉放大10-15倍，能够大大提高手术的准确度，同时，机器人手臂更加灵活，可以多角度、多维度地在器官周围操作。2019年日本发表的一项研究指出，通过达芬奇机器人手术治疗胃癌，与腹腔镜手术相比，3年总生存率和5年总生存率无明显差异，但达芬奇机器人手术后出现Ⅲ级及以上的术后并发症发生率仅为2.45%，目前无大样本前瞻性研究证实其在胃癌中的治疗价值。韩国有一项临床研究显示，在远期生存无差异的情况下，机器人手术组在手术出血量方面要优于腹腔镜手术组。我国学者的随机对照研究显示，机器人手术的术后并发症更低，可清扫更多的胃周淋巴结。

因此，腹腔镜手术和机器人手术都属于微创手术，两者的适应症一样，都适合于I~III期的远端胃切除胃癌患者。实际上，无论腹腔镜手术还是机器人手术，都是外科医生手术时使用的一项工具，采取什么样的工具，取决于外科医生对该技术掌握的程度。由于机器人手术系统设备比较昂贵，国内也只有少数大型医院拥有，且手术费用也比较高，尚未全面推广此手术方式。

【专家档案】：

周东雷，外科学博士，硕士研究生导师，复旦大学附属肿瘤医院胃外科主任医师。博士毕业于第二军医大学外科学专业，精通腹部外科常规手术和复杂手术，擅长腹腔镜胃肠道肿瘤根治手术，技术精湛，多次在全国腹腔镜胃癌手术比赛中荣获大奖，并定期行胃肠道肿瘤根治手术演示，在胃肠道恶性肿瘤的手术和治疗方面积累了丰富的经验，在胃癌诊治方面，秉承个体化手术的理念：早期胃癌通过微创和保留功能的手段，确保手术后生活质量不受影响;进展期胃癌通过标准和扩大根治相结合的方法，达到长期生存的目的;晚期胃癌通过转化治疗，力争手术切除，延长生存，提高生活质量。

【医疗特长】胃癌、贲门癌的根治手术，尤其擅长腹腔镜下胃癌根治手术。早期胃癌的保留功能手术，进展期胃癌的全程综合治疗，晚期胃癌的转化治疗。

【门诊时间】周一(上午)特需门诊，徐汇院区门诊506诊室

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