卢长林：努力推动价值医疗模式在我国医疗改革中的应用

长期以来，我国医疗服务主要是基于服务量积累的驱动模式，存在一些长期性的结构性问题。具体表现为医疗服务生产要素投入不断加大，医院和床位越来越多，医疗服务总量越来越大，但医疗服务质量内涵有待优化；我国公立医院通过扩张提供更多的医疗服务获得粗放性发展，其可持续性较差。然而，统筹需求和供给、兼顾效率与公平是未来我国医疗改革的重要取向。探讨更为合理、科学的医疗诊疗模式暨“价值医疗”，有着非常广阔的应用前景。

卢长林教授在组织大查房，研讨危重疑难病人的诊治方案

一、背景

1、“价值医疗”模式的提出

基于价值的卫生服务（Value-based health care delivery，VBHCD）这一综合理念，即关注健康投入与实现健康产出的成本之比。这种以价值为基础的卫生服务体系主要包含6大元素：一是个体化重塑医疗服务团队、整合医疗单元；二是评价每位患者的治疗效率和成本；三是服务周期整体支付；四是多平台医疗服务系统；五是扩大优质医疗资源的覆盖。六是建立实用的信息技术平台。6大元素以提高患者医疗价值为核心，在医疗服务过程中相得益彰。这种新理念的提出产生了新的医疗模式，即“价值医疗模式”。

推行价值医疗，第一是要降低医疗总成本，包括诊治过程中的资金成本、时间成本和精神成本等；第二是要治疗效果最大化，这是一个相对概念，需结合医患双方需求进行综合考量，以求在诊治后取得了令其满意的、达预期的效果。“价值医疗”的理念立足于患者实际体验，对医疗服务全流程有清晰的感受度，认知医疗技术与治疗效果、平衡期望度、舒适度、安全感和尊严感等。

随着“价值医疗”模式的推广，其概念也不断丰富。从初始的“价值医疗是患者需求得到满足的体现”到当下较为实际的概念“人健康结果(outcomes)与投入成本(costs)的比值”。医疗服务价值的衡量标准在不断完善，从感知价值到社会价值，又细分为过程价值（包含透明度、责任感和参与度）和内容价值（包含临床效果、成本效率等）。

2、价值医疗模式在国外的现况。

实施“以价值成本为主的医疗服务项目购买（Hospital Value-Based Purchasing Program，HVBP）”，即根据患者需求与医疗机构的实际情况对HVBP项目设定专属的评价体系。目前，价值医疗模式下的绩效评价体系涵盖4个维度，共计23个评价指标，包括：临床护理/临床结果维护，有9项评价指标；个人和社区参与维度，有7项评价指标；安全性维度，有6项评价指标；效率和成本降低维度，有1项评价指标。项目的推行确保了医疗机构有明确的参照体系对医疗质量有目标、有取向地进行优化整合。

3、“价值医疗”模式在国内的初识

随着“价值医疗”在国外的不断实施，我国也开始积极探索和实践。2015年始，国家层面对艰巨繁重的改革任务，牢牢把握保基本、强基层、建机制的基本原则，以公平可及、群众受益为出发点和立足点，坚持医保、医药、医疗的“三医联动”，用改革的办法破除以药养医、完善医保支付制度、发展社会办医、开展分级分层诊疗等方面迈出一大步，在县级公立医院综合改革、实施城乡居民大病保险制度等方面实现更大突破，在方便群众就医、减轻看病负担上取得实效，不断提升了医疗卫生水平，满足人民群众的多层次健康需求。

2017年，提出了“价值医疗”的5个发展方向，即5E方向，疗效（efficacy）、效率（efficiency）、效益（effectiveness）、赋能患者（empowerment）和医患同心（empathy），强调价值医疗倡导实现供给侧（医疗机构）与需求侧（患者人群）的利益平衡。

2018年基于价值模型，结合我国当前医疗成本不断攀升的形势对价值医疗服务体系进行了构建，提出价值医疗的实现需要发挥患者、医疗团队、医院管理团队和相关制度政策四方面作用。实现价值医疗路径主要有卫生技术评估、以效价为目标重构医疗流程、以人为本的一体化服务理念、信息化、标杆分析、支付制度、组织等关键因素。我国的医疗服务模式在价值驱动模式上的研究不断深入。

同时充分认识到实现医务人员的价值也是“价值医疗”模式的重要目标之一。进一步健全我国医务人员培养评价制度，突出实践能力业绩导向，通过提升医务人员福利待遇，拓宽成长平台，维护合法权益，完善安全保障机制，解决医务人员执业发展的后顾之忧。

二、问题及分析

1、难点在于如何界定“价值医疗”的含义

医疗服务价值的定义和衡量方式具有很强的特殊性，价值医疗需界定医疗服务与医疗投入后所产生的实际效率和受益，权衡医方、患方和社会面等多层级的消耗与产出，从而达到量化医疗服务的投入与产出比。

2、“价值医疗”如何体现经济性

价值医疗的经济性需从医保、患者和医疗服务提供者等多维度的经济支出进行考量；广义上将，尚需考量发生在医疗主体结构外的社会成本。从更为宏观的视角去探讨医疗成本更能够体现“价值医疗”的价值所在。

3、 价值医疗评价体系对信息平台的要求

价值医疗需要同时评估医疗机构、医生、患者家庭等多个维度的数据，并对数据进行赋能分析，以智能化的数据精准研判十分重要。目前我国各级医疗机构间认知和技术同质化存在障碍，医疗信息难以有效共享，导致信息不对称也是过度医疗和无效医疗的重要原因。同时，由于价值医疗需要对患者及家庭的长期成本进行评估和随访，因此跟踪随访或者通过医保、金融等手段追踪患者总体花费支出是必要的；如何有效利用大数据信息工具，如何减少人力资源进行精准长期随访，如何保护多方隐私也是价值医疗模式的重点和难点。

三、对策

1、 夯实“价值医疗”实施的基础

价值医疗模式有别于以往粗放的医疗管理模式之关键在于具有全面性、精准性、个体性和长期性。因此，更需要调动大数据资源、打造智能化、安全化的评估平台，打破医疗信息藩篱。人工智能、大数据运算分析和信息化技术的全面高速综合发展是有效构建 “价值医疗”的重要基础。

(1) 科学评估是实现价值医疗的重要工具。

科学的卫生技术评估（Health Technology Assessment，HTA）以卫生决策应用为导向，基于全面、系统及客观的研究证据进行整合和分析，内容涵盖了安全性、有效性、经济性及社会、伦理等。HTA为各层次的决策者提供准确信息和合理决策依据，对卫生技术的开发、应用、推广与淘汰实行政策干预，从而优化卫生资源配置，提高有限医疗资源的利用质量和效率。

(2)一体化服务模式是实现价值医疗的重要路径