方庄社区诞生“智慧家医”新模式 助力打造健康北京

9月2日，首钢园。作为2023年服贸会重要组成部分的公共卫生高峰论坛如期举办，其间，首都卫生健康领域“总结式成绩单”——首都卫生发展科研专项2012至2022年十大成果发布。

作为基层医疗机构科研成果的唯一代表，丰台区方庄社区卫生服务中心“智能化社区慢病管理信息系统”榜上有名。

近10年的心血浇灌，如今终于结出了甜美的果实。方庄社区卫生服务中心新老两任主任——吴浩和刘新颖手捧荣誉证书，激动难言。

在他们和团队并肩努力下，“方庄模式”为基层医疗机构提升服务质量、优化资源配置蹚出一条新路，提供了一个可复制、可推广的样本。“智慧家医”的新模式在方庄诞生，几经迭代、不断成长，如今已走出方庄，走向更广阔的天地。

家医诞生

2010年，吴浩上任方庄社区卫生服务中心主任。彼时，京城大医院“排队两小时，看病两分钟”，社区医院“门前冷落鞍马稀”的情况十分普遍，这让作为基层医务工作者的他，感到非常困惑。

穷则思变。因布局不均衡而造成的医疗资源浪费问题如何解决?答案指向当时尚未开始推进的分级诊疗制度。

方庄社区卫生服务中心是一家管理着7.8万辖区居民的社区医疗机构，也是全国第一家挂牌成立的社区卫生服务中心。以社区为阵地，吴浩带领团队开始探索家庭医生服务模式。

“在起步阶段，附近居民对家庭医生不理解、摸不着头脑。”刘新颖回忆，彼时，“家庭医生”的概念尚未在国内普及，“有些居民甚至以为有了家庭医生就可以享受上门服务，不用去医院看病了。”这显然是当时的人力、物力等现实条件无法满足的。

该如何解决理想与现实的矛盾呢?带着这一问题，吴浩赴澳洲进修，学习国外全科医学的先进理念。“当地的‘家医诊所’条件也非常简单，没有高端的医疗设备，但居民大部分的健康问题都能在此解决。”这是因为当地家庭医生作为社区内的“管片大夫”，与居民签订了一对一的固定医患关系。“不论是健康管理还是大病上转、医药费报销，都需通过家医完成。”

以进修中接触到的先进家庭医学服务理念，对照在工作中遇到的现实困难，吴浩陷入深度思考：只有建立固定、紧密的医患关系，为周边居民提供更加便利、周到、连续的医疗服务和健康管理，才能吸引更多居民到社区医院，“分级诊疗”的路才能在未来走得通。

要形成具有连续性的服务关系，社区的医务人员首先要转变服务观念，提高服务技能。“家庭医生不同于大医院的医生，护士也不是做好‘三查七对’、打针输液就万事大吉。健康管理，才是我们的核心竞争力。”为此，方庄社区卫生服务中心所有医务人员分三批赴台湾省学习家庭医生的理念和技能。

经过近3年的全力“备战”，2013年5月，方庄社区卫生服务中心开始着手落实“家医签约”服务模式，通过建立全科医学规范化诊疗流程锁定医生和患者之间的服务关系。特定患者由特定医生接诊，起初这让来就诊的街坊们十分不适应。“前头明明有医生‘空’着，为啥不让我先看?”“我上大医院看病，也没遇到过这样的事!”最开始的3个月里，医务处收到的投诉量一路飙升。

改革，首先是思维上升级。新理念与旧习惯的碰撞，必然带来阵痛。刘新颖说，当时，她十分理解居民们的“不理解”。为此，中心特别拨派护士，每天站在二楼全科诊室门口，专门负责为居民讲解家医服务的流程和模式。

直到当年的“十一”假期后，刘新颖突然察觉到：怎么好久都没接到投诉了?她明白，新模式已经渐渐得到了接纳和认可，“固定的医患关系，让家庭医生成了最熟悉和了解患者健康状况的人。这不仅给诊疗带来了连续性和便利性，也让患者有了更加松弛和良好的就医体验。”那时，社区医务人员时常遇到这样的情况：已经熟悉家医服务流程的大爷大妈，坐在候诊区不厌其烦地为街坊和病友解释、推荐这个新模式。

得益于新模式的落地应用，方庄社区卫生服务中心迎来了就诊人数的飞涨。至2014年，该中心全科诊区的日门诊量超过400人次，比原来翻了一番。通过社区就医模式的改革来达到吸引患者、优化资源配置的目标，在方庄社区卫生服务中心初见成效。

智能预警

就诊人数涨起来，签约患者多起来，方兴未艾的“家医签约”新模式，又面临着新的挑战。

“人们常说，‘大病上医院，小病到社区’。但其实，我们社区的医务工作者所面临的情况，远不是治‘小病’这么轻松、简单。”刘新颖解释：方庄社区卫生服务中心管理居民众多，一个家庭医生团队管理着800至1000名签约患者的健康。其中，老年患者数量过万。老年人往往多种慢病共患，医生在诊病、开药时，免不了需要应对错综复杂的情况。

为了提高诊疗的效率和质量，吴浩和刘新颖的团队希望通过智慧化的手段，去解决问题。为此，在首都医学发展基金的支持下，方庄社区卫生服务中心于2014年启动了“方庄地区家庭医生服务团队运用智能化信息平台优化慢病管理”项目。“智慧家医”的探索由此启程。

刘新颖介绍，社区卫生服务中心将基于国家心脑血管病防治相关指南的慢病管理系统嵌入HIS系统(医院信息系统)中，建立了智能化慢病管理平台。这个平台以国家慢性病防治的13套指南和专家共识为依据，作为专业临床医学支撑，支持和辅助方庄社区的家庭医生服务团队及时科学地对签约患者进行随访、评估，提出建议指导，做出健康管理计划等。

前几天，86岁的韩丽香(化名)老人来到方庄社区卫生服务中心，取不久前免费参与的老年体检结果。在中心大厅，老人刷医保卡进行了日常的血压测量。数据上传后，在老人签约的家医团队护士柳忠叶的HIS系统上，弹出了一条红色预警：收缩压186/舒张压86。柳护士立刻将情况上报了家庭医生朱夏媛。

朱夏媛打开HIS系统，只见“临床问题”一栏显示的内容呈不同的颜色。朱夏媛介绍：“智慧家医”平台会结合患者病情自动做出分析，将健康问题按轻重缓急，分别以红、黄、蓝3种颜色进行预警提示，及时准确地提醒服务团队关注重点患者。比如，韩丽香老人的血压过高，预警“跳红”了，这表明情况紧急，须马上解决问题。

“韩阿姨，您别着急回家，咱还得在这儿现场调一调血压!”朱夏媛及时拦下正要离院的老人。在“智慧家医”平台上，老人除了血压“报警”外，还出现了低血糖的“黄色预警”。同时系统给出了辅助诊断的意见：老人三级高血压，应注意继发性高血压;患有冠心病、心血管病合并心梗，有酌情使用他汀药物的指征;血脂指标不达标……

根据现场看诊的情况，辅以系统给出的诊断建议，朱夏媛为老人开具了紧急降压药——卡托普利，患者服药后又在医护人员的监护下进行了留观。待血压平稳后，朱夏媛才让老人在家属的陪同下离院回家。同时，家医团队还为老人提前预约好了一周后的复诊和一次面对面的随访，确保老人健康状况恢复稳定。

“得益于‘智慧家医’平台，目前中心每个慢病患者单次随访的平均时长，已由过去的20多分钟缩至5分多钟。”刘新颖介绍，中心的家庭医生服务团队应用该平台已对签约的3万余名患者实施了精细化的健康管理，积累了大量的健康管理数据。

医患共享

“智慧家医”不能只成为社区医务人员的工作“助手”，更应惠及广大的社区居民、签约患者。

抱着这样的初衷，吴浩和刘新颖决定带领中心团队对“智慧家医”平台继续迭代更新。2016年，他们又以“互联网+社区健康管理平台开发及应用研究”的项目继续申报并获得了“首发”基金支持，展开了“智慧家医2.0”的探索。

“我们的目标是在目前签约居民与自己家庭医生建立连续性服务关系的基础上，构建医护、医患、医社‘三个协同’的家医体系。为实现这个目标，我们在全市率先通过手机终端，向签约患者共享了他们自己的健康档案。有些不便于智能操作的老年人，还可以由家人、子女‘托管’健康档案。”

刘新颖介绍，2016年至今，该项目已通过运用互联网技术，将移动终端应用、有线电视高清交互平台与社区卫生信息系统对接，建立起了社区健康管理平台，逐步构建出优化协同的新一代“智慧家医”服务模式。

“老妈的‘健康档案’我可以随时用手机查看，心里踏实多了。”日前，记者在方庄社区卫生服务中心见到了陪伴九旬老母亲来复查的常女士。她打开手机，进入社区卫生服务中心的服务号，主页面醒目地显示着“您有2条健康指导提醒未读”“您有1条医嘱消息未读”的提示。常女士点开“家庭成员”一栏，点击母亲的姓名，进入“档案调阅”页面，向记者展示了长长一列健康档案，包括每年一次的老年人健康体检结果、一年四次的慢性病患者面对面随访记录、历次看病的病例和检查化验报告……“当我们对老人的健康状况有什么疑问时，还可以通过手机终端，实时向家医求助。”说着，常女士点开了母亲签约的孔慜大夫的头像，进入“图文字咨询”的页面，就能进行在线咨询。

“自从有了档案调阅的功能，老妈的健康状况我自己心里有了一本‘账’。看到页面上针对老妈病情变化及时给出的医嘱和健康提示，我们心里也有了‘有人管’的踏实。”常女士说。

除了显示在移动终端外，方庄社区卫生服务中心还与歌华有线电视公司合作，签约居民只要将手机号码与电视机的机顶盒进行绑定，就能通过遥控器，在电视屏幕上查看健康档案，接收医嘱和提醒。“电视观众群体中老年人较多，因此通过有线电视来对他们进行健康宣教、健康提醒等服务，是实现健康管理的有效手段。”刘新颖说。

2021年起，市卫健委大力推动全市统一的基层医疗卫生机构转诊预约通道建设，二、三级医疗机构号源优先向基层医疗卫生机构开放。而事实上，方庄社区卫生服务中心是畅通双向转诊、信息共享渠道的“先行者”。早在2016年，中心就开始与医联体内的大医院——天坛医院合作，共建上转下沉的就诊渠道，为需要到专科医院完善检查或进一步治疗的签约患者争取大医院的优质医疗资源。

如今，全市统一的基层卫生预约转诊服务平台已经建成，家庭医生预约转诊的渠道更加通畅了，基层医务工作者也有了更加充足、可调配的优质医疗卫生资源，签约患者享受到了更便捷的诊疗服务，居民对基层医疗卫生服务的利用率提高了……这一切都让刘新颖感到欣慰：方庄先行，不虚此行。

走出方庄

独乐乐不如众乐乐。如何让“方庄模式”得到更大范围的推广，让更多的京城百姓享受到“智慧家医”的成果，这让以吴浩和刘新颖为带头人的方庄社区卫生服务中心团队感到紧迫。2018年，他们第三次申请“首发”重点攻关项目，这次的研究课题是“智慧家医健康管理推广与示范”。

很快，方庄社区卫生服务中心与相关企业共同开发的智能化慢病管理平台、移动终端健康管理应用和临床辅助决策支持系统，与全市10个区14家社区卫生服务中心的基本医疗和公共卫生服务信息系统实现了对接。刘新颖说，这样的示范性推广，加速了“互联网+社区卫生服务”的整体推进速度，也深化了北京市家庭医生签约服务的重要内涵。

在此过程中，也有不少机构向方庄团队表达过疑惑：系统模块之间怎么连接?接口怎么完善?信息安全怎么保障……诸如此类的问题，在“智慧家医”的实践过程中，被源源不断地提出。为此，在项目推广的过程中，方庄团队还完成了国家卫健委标准化试点项目及国家标准委全国第四批社会管理和公共服务标准化试点项目，撰写了两期“互联网+健康服务标准化建设指南”，建立了互联网应用于健康管理服务的11类29项企业标准，这些标准化建设成果还被应用在全科规培中。

这就给“智慧家医”的建设立下了一定之规。“标准化操作，是解决个性化问题的唯一途径。”刘新颖说。

2019年，作为推进民生保障精准化、精细化管理的重要任务，“推广‘智慧家医’服务，提高基层医疗服务能力和水平”被写进了《北京市政府工作报告》。“智慧家医”的推广成果不断涌现，根据市卫健委提供的数据：到2019年底，“互联网+”赋能全科医生的服务模式已覆盖全市超过80%的社区卫生服务中心。

当年9月，“庆祝中华人民共和国成立70周年大型成就展”在北京展览馆开幕。方庄“智慧家医优化协同模式”作为“构建并推行分级诊疗制度”的唯一代表，被纳入展览公开展示。吴浩、刘新颖与同事们在展陈中看到了苦心探索多年的成果，不禁百感交集——既有获得认可的欣喜、骄傲和荣誉感，又有前路漫漫、上下求索的紧迫感。

方庄“智慧家医优化协同模式”在“庆祝中华人民共和国成立70周年大型成就展”上展出。

“‘智慧家医’还有许多有待完善的空间。”刘新颖说，方庄团队已于2022年申报了“智慧家医4.0”的攻关项目。这次，他们将目光聚焦慢病健康管理效果的监管平台建设。“我们签约管理的3.5万余居民中，有1.3万余人是慢病患者。多年来，‘智慧家医’对他们的健康管理效果到底怎样?他们的健康获益又有几何?如果能通过智慧手段准确、标准化地对家庭医生的健康管理服务进行考评和监管，相信对于医院的科学、综合管理将具有重要的辅助意义。”

从“家医”到“智慧家医”，“方庄模式”从方庄起步，如新鲜血液般流向“健康北京”建设的每一条“毛细血管”，乃至面向全国推广。“为居民提供更加精细化的医疗服务，没有止境。因此，我们永远不会停下探索的脚步。”刘新颖说。