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抉择

时间:2020-08-31 15:53 来源:北国网
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编者按:有人说,ICU病房是一个复杂的小世界,看尽世间百态;也有人说,ICU病房是一个很简单的地方,唯一的诉求就是活着。然而,“活着”的面前却常横亘着无数大山,脓毒症就是其中一种,每年300万人因此致死,脓毒症休克更是被医生们称为“九死一生”。今天,我们要讲的是关于医生们在这一重症面前的抉择的故事——是尝试新技术带来病情反转的机会,多一个治疗手段多一份生的希望,或是谨慎沿用传统疗法?

走进山东第一医科大学第一附属医院(山东省千佛山医院)重症医学科(ICU),第一眼看到的就是锦旗。有人说,锦旗对医院来说算什么稀奇物?但这里的锦旗依然很抓眼球——它们不是一面面挂在墙上的,而是一摞摞!每一面锦旗,扬起的都是一面生命之帆啊,这背后,隐藏了多少生与死的感人故事?

生死门前的抉择

科室门牌下,一扇厚厚的门。门外,是无数个家庭的焦虑与期盼;门内,是没有硝烟的战场。

王先生,肠源性脓毒症患者,晚上21:30送进千佛山ICU时,已陷入休克状态,伴有急性呼吸窘迫综合征、腹腔积液等多种症状。根据医生们以往的经验,患者一旦出现脓毒症休克,抢救过来的可能性就比较低了,可患者才40多岁啊,是一个家庭的顶梁柱,“任何一个ICU,都承载着一片土地上重症病人的希望,我们必须全力以赴。”千佛山医院重症医学科主任李涛接受采访时说,这也是ICU所有医护人员最真实的想法。

半夜接诊对他们来说已是家常便饭,紧急会诊后于第二天进行了腹腔穿刺引流术,暂时缓解了感染源头问题,患者各项生命体征逐渐稳定,趋于好转。怎料一波未平一波又起,6月15日患者出现便血,紧急处理后进行了乙状结肠癌根治性切除,术后患者呼吸循环又开始不稳定,再次陷入休克。这次比第一次还要危险,常规的抢救方式都用上了,但成功的把握性不大。

危急时刻,李涛主任想起了不久前检索到的一篇关于HA380血液灌流治疗有效清除炎症介质的论文,“抗感染治疗、液体复苏、炎症介质的清除是决定脓毒症患者治疗效果的关键,前两点现在的治疗方案都比较完善,炎症介质的清除就成了关键。我们现在应用的CRRT持续肾脏替代治疗有很大的局限性,只能清除中小分子炎症介质,而HA380血液灌流能清除大分子炎症介质,两者联合或能达到理想的清除效果……”试,能带来病情反转的机会,但万一失败或许要承担家属人财两空后的质疑;不试,传统方式救治大概率是跨不过这道生死门了!想到一直守在门外的患者妻子期盼的眼睛,李涛主任决定,试!与患者妻子沟通后,她毫不犹豫地在知情同意书上签了名,经过3次HA380血液灌流联合CRRT治疗,5天后患者各项生命体征稳定、病情好转,终于跨出这道生死门转入普通病房。这5天,每一个不眠之夜,每一个大胆又谨慎的决策,都藏着千佛山医院ICU人的付出与坚守。

你在哪一步?

千佛山医院ICU衣帽柜上贴着一幅“成功的阶梯”箴言图——“我做不到、我得试着去做、这就去做、我做到了……你在哪一步?”透过这块文化墙,我们仿佛看到了这个科室的精神。

“重症比一般科室的死亡率更高一些,当传统的救治方法不起作用时,接受新的技术对病人来说可能更好,能带来病情反转的机会。”在李涛主任看来,一切好的技术和产品,只要对患者的救治有帮助,都要试着去做,并且要做好,做到。

让人欣喜的是,王先生的成功病例并不是唯一,近期千佛山医院收治了4例脓毒症休克患者,均应用HA380血液灌流联合CRRT治疗,其中3例已经康复转到普通病房,还有1例正在接受治疗,目前生命体征已经平稳。“HA380联合CRRT这个新方案,效果比我们预想的还要好得多。”千佛山医院重症医学科副主任医师张颖介绍,“我们做过对照,单纯采用CRRT治疗,炎症因子指标或是一些毒素能降下来一些,但停止治疗后就会曲线反弹;而采用HA380联合CRRT治疗,数据是持续下降的,这是我们意想不到的,也是我们想看到的。”

徐女士,因淋巴结核手术引发脓毒症休克而转入ICU,当时情况非常差,生命体征越来越不稳定,眼看就不行了。经抗感染治疗、液体复苏并HA380血液灌流联合CRRT治疗后,炎症介质分子以肉眼可见的速度下降,两天后徐女士的情况就非常稳定了,目前已痊愈出院。“这在以前抢救过来的可能性是非常低的,算是从死亡线上拉了回来。”李涛主任肯定地说,“虽然现在还不能过早地下结论,但HA380血液灌流技术让我们看到了曙光,看到了一个机会。”

为了提升全省脓毒症救治率,千佛山医院牵头成立了千医重症合作联盟,覆盖全省140多家医院。“从医整整40年了,可以说看惯了生死,但看到一些病人特别是年轻的病人最终没能抢救回来,还是很难受。有些病人因为前期诊断的延误错过了最佳抢救时机,比较可惜,希望通过这个联盟推动区域内治疗水平达到同质化。” 李涛主任希望将HA380血液灌流联合CRRT治疗作为脓毒症常规治疗方案,在全省范围内推广开来,“这对脓毒症的治疗会是一个重要的改善发展。”

家和万事兴

在千佛山医院ICU的走廊,尽头是“家和万事兴”的壁画,两旁挂满医护人员的日常照片,为冰冷的病房增添了一丝暖气。从患者入院到康复,医生们的诊治很重要,却也少不了护士们的专业护理、家人般的呵护。

“我们跟患者相处的时间,真的比家人还长,‘家和万事兴’,就是我们想向护士们和患者所传递的理念。”千佛山医院重症医学科护士长江淑敏说。ICU病房采用全封闭的方式,家属无法入内,他们专门开辟了陪护间免费为家属提供床位。每一位患者入院都向家属细细打听其生活习惯,习惯睡软枕头还是硬枕头,喜欢左侧躺还是右侧躺,给信佛的患者挂上家属求来的小葫芦、符包,“不是迷信,我们希望给他信念,让他坚信一定能好起来。”……如果不是将患者当成家人般的存在,又怎会关注到这种细微的内心需求?对此,徐女士深有感触,入院时她害怕到说话的声音都在抖,是护士们冒着被感染的风险拉着她的手给她鼓励,度过了那段艰难的时光。还有很多细节烙在徐女士心中:拔尿管后陪护的母亲年纪太大不方便买尿盆,江护士长马上安慰她说可以带老太太去买;老太太来回奔波送饭不容易,护士们热心联系食堂为徐女士订餐……细致的呵护让徐女士倍感暖心,病情好转后的第一件事就是拉着江护士长的手,感激地说:“你们这个团队太好了!”但对这群护士而言,只要患者能迎来新生,一切辛苦便也值了。

这群护士所追求的不止于给予患者细心的呵护,“我一直用‘价值’来引导我们的护士,我们要做护理界的特种兵、精英。” 江护士长说。为了让不同年资的护士能够给患者提供同质的护理水平,千佛山医院ICU开展了大量的SOP流程梳理、专业化培训、集中学习等工作。ICU护士承受着比普通科室更大的压力,患者病情大多危重且变化较快,全程需严谨以待,在他们的观念中,没有“等”的概念,只要有重症患者进来,不管在吃饭、交班,都要立刻接诊。一位肠源性脓毒症休克的68岁老人送来时已是晚上七点多钟,扩容、补液、升压药……又是一个不眠之夜,所有的努力只为稳住患者生命体征给他一个手术治疗的机会,第二天切除了发病肠段、清除感染灶后,包括HA380血液灌流在内的综合因素起作用了,4天后患者病情逐渐稳定下来。这样的夜晚对ICU护士来说已是家常便饭,为了及时监测患者病情、配合医生从死神手中抢生机,他们在繁重的工作之余还抽出大量的时间学习,有时下午4点下班后立马无缝衔接学习任务,一直到晚上九点多才结束。他们中有很多是90后、00后,在家也是备受宠爱的宝贝,但来到ICU,就学会了为患者负重前行,学会了照顾他人。

在脓毒症这个领域,守护患者生命线还有很长的路要走,希望每一位脓毒症重症患者,都能得到新生。

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